梁樹輝，王飆落，韓 霜，郭長存，劉 娜，幺立萍，郭學(xué)剛，吳開春，丁 杰

(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室，陜西西安 710032)

新醫(yī)學(xué)模式下消化?？七M(jìn)修醫(yī)師臨床教學(xué)的實(shí)踐與探討

梁樹輝，王飆落，韓 霜，郭長存，劉 娜，幺立萍，郭學(xué)剛，吳開春，丁 杰

(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室，陜西西安 710032)

臨床進(jìn)修一直是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要途徑。在新醫(yī)學(xué)模式下，消化病學(xué)取得了重要進(jìn)展，消化?？七M(jìn)修教學(xué)亦呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)。探討如何針對這些新特點(diǎn)，改進(jìn)消化?？七M(jìn)修醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)方法，提高培訓(xùn)質(zhì)量，對培養(yǎng)新醫(yī)學(xué)模式下高素質(zhì)消化?？漆t(yī)師具有重要的意義。本文結(jié)合本單位實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行總結(jié)，與同行交流探討。

新醫(yī)學(xué)模式;消化專科;進(jìn)修教學(xué)

醫(yī)學(xué)模式是指人們對健康和疾病相關(guān)的一系列醫(yī)學(xué)問題的思維方式和處理方法，本質(zhì)上是醫(yī)學(xué)觀的核心，是臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究的指導(dǎo)思想和理論框架?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷了“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變，并且仍在進(jìn)行著新醫(yī)學(xué)模式的探索，如突顯人與生存環(huán)境重要性的“大生態(tài)醫(yī)學(xué)模式”、強(qiáng)調(diào)健康對科學(xué)技術(shù)依賴性而擴(kuò)展出的“生物-社會-心理-技術(shù)(工程)模式”等。當(dāng)前新醫(yī)學(xué)模式的探索至少表現(xiàn)出兩種新趨勢:一是整體和系統(tǒng)的理念，包括疾病與人體及人與環(huán)境;二是科學(xué)技術(shù)的發(fā)展為醫(yī)學(xué)帶來的巨大進(jìn)步[1]。

1 新醫(yī)學(xué)模式下消化病學(xué)新進(jìn)展

1.1 基礎(chǔ)研究的突破為消化病臨床防治提供了新方法

近年，隨著生命科學(xué)研究的不斷深入，消化學(xué)科領(lǐng)域亦取得了前所未有的進(jìn)展，諸多突破性成果已進(jìn)入臨床研究，甚至用于臨床[2]。胃腸病領(lǐng)域以胃癌研究最為深入，新近提出的“胃癌三級四步序貫預(yù)防策略”，明確了Hp、COX-2、MG7等關(guān)鍵因子的重要作用及其預(yù)防診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)了一批有潛在治療意義的分子靶點(diǎn)。肝、胰、腸等上皮干細(xì)胞治療研究也取得較好療效，通過骨髓或外周血干細(xì)胞和胚胎干細(xì)胞誘導(dǎo)分化成為靶器官細(xì)胞，進(jìn)行體內(nèi)移植，挽救衰竭器官或修復(fù)受損組織，從而重建系統(tǒng)功能。再如，分子靶向藥物TNF抗體已成功應(yīng)用于克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、重癥胰腺炎、重癥急性膽管炎、重癥感染，甚至重型病毒性肝炎等臨床治療。

1.2 科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為消化病臨床診治提供了新手段

進(jìn)入21世紀(jì)，更多的新技術(shù)、新材料和新方法被引入醫(yī)學(xué)，產(chǎn)生大量的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技手段，如成像技術(shù)、基因工程技術(shù)、人工器官及計(jì)算機(jī)技術(shù)等，大大提高了醫(yī)學(xué)研究和疾病防治水平[3]。在消化領(lǐng)域，首當(dāng)其沖的是各種內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，從胃腸鏡到EMR、ERCP、ESD、EUS、氣囊內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、NOTES等，從診斷到更好地治療疾病，已成為消化?？撇豢苫蛉钡募夹g(shù)手段。此外，血管介入、超聲介入、人工肝支持、新型放療等技術(shù)，也已廣泛用于肝癌、胰腺癌、布卡氏綜合征、門脈高壓征、消化道出血、肝功能衰竭、重癥胰腺炎等消化病的診斷和治療。再如，CT/MR三維重建、PET/CT等影像技術(shù)的發(fā)展，已部分取代了某些侵入性檢查?！皺z查無創(chuàng)化、治療微創(chuàng)化”的新理念正逐步形成。

1.3 健康理念的拓展為消化病臨床治療提供了新思維

如今人們對健康有了更新的理解:人的身體和精神心理與其生存環(huán)境的和諧適應(yīng)與良性互動。新的健康觀對醫(yī)學(xué)提出了新的要求，即醫(yī)學(xué)首先基于人與其生存環(huán)境的“和諧適應(yīng)和良性互動”，否則疾病的防治和康復(fù)就從根本上失去了保證[4]。新的理念為治療疾病提供了新思維，醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識到，除了要更多地關(guān)注社會心理因素以外，還要注意“生存環(huán)境”的治理。目前，人們已經(jīng)開始注意人與自身體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的互動。體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境多由各類菌群構(gòu)成，存在于體內(nèi)并極富意義，參與人體代謝和眾多機(jī)能，是整個自然生態(tài)環(huán)境的一部分。辟如，在消化系統(tǒng)，正常情況下腸道菌群間維持著穩(wěn)定的比例，作為機(jī)體的屏障拮抗外來致病微生物的入侵，并參與機(jī)體對食物的消化和吸收，而一旦這種平衡受到破壞就易導(dǎo)致腸道疾病的出現(xiàn)。此外，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腸道菌群的異常還與其他系統(tǒng)或器官的疾病(如肝病)密切相關(guān)，因而出現(xiàn)通過針對腸道調(diào)節(jié)治療相關(guān)疾病的思路。

1.4 臨床研究的推廣為消化?？婆R床工作提出了新方式

目前，臨床上仍有多種疾病或問題尚無理想治療方法或手段，有些在用的治療方法多屬散在報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)性治療或進(jìn)行過小規(guī)模研究，尚缺乏有力證據(jù)。近年來，日趨規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究為這些問題的解決或探索提供了有效的方法，越來越多的專家團(tuán)隊(duì)(尤其是大型綜合醫(yī)院)推廣或參與了大規(guī)模、多中心甚至是全球范圍的臨床試驗(yàn)研究，并已取得多項(xiàng)重要成果。有些醫(yī)院或中心，所有患者均會參加臨床研究分組，已經(jīng)建立起研究型臨床工作新模式，這種工作方式將會得到越來越廣泛的推廣應(yīng)用。

2 新醫(yī)學(xué)模式下消化?？七M(jìn)修教學(xué)的新特點(diǎn)

進(jìn)修教學(xué)一直是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要途徑，是臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容之一，是綜合性醫(yī)院為基層醫(yī)院培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干、推廣普及醫(yī)學(xué)新知識新理念和新技術(shù)的重要方式[6]。

醫(yī)學(xué)模式的變遷緣起于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，進(jìn)而又推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展，隨之，醫(yī)學(xué)教育也在不斷地變革。在新醫(yī)學(xué)模式下，消化病學(xué)取得重要進(jìn)展，消化?？七M(jìn)修教學(xué)呈現(xiàn)出以下新特點(diǎn):首先，消化病學(xué)發(fā)展新趨勢對臨床醫(yī)學(xué)院、教員及進(jìn)修醫(yī)師提出了更高的要求，進(jìn)修教學(xué)的質(zhì)量取決于科室與教員的臨床專業(yè)水平、進(jìn)修醫(yī)師的整體素質(zhì)及合理多樣化的教學(xué)手段。第二，伴隨大量新技術(shù)新業(yè)務(wù)的普及，越來越多的進(jìn)修醫(yī)師已不僅僅滿足于接受傳統(tǒng)臨床業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對相關(guān)的專業(yè)新技術(shù)新進(jìn)展更有興趣，從而提出更高的進(jìn)修要求。第三，進(jìn)修醫(yī)師的層次也在不斷提高，包括具有碩士、博士學(xué)位的醫(yī)師加入到進(jìn)修隊(duì)伍，他們具備相當(dāng)程度的臨床醫(yī)療、科學(xué)研究及外語水平，善于獨(dú)立思考、提出問題，不盲從，并且能夠通過文獻(xiàn)查閱尋求理論依據(jù)。第四，隨著經(jīng)濟(jì)全球化，醫(yī)學(xué)發(fā)展亦隨之全球化，包括進(jìn)修教學(xué)在內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育也在走向國際化，臨床、科研相關(guān)的學(xué)術(shù)交流越來越頻繁。

3 消化?？七M(jìn)修醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)的實(shí)踐與探討

進(jìn)修醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)是科室繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容之一，教學(xué)水平及效果與進(jìn)修醫(yī)師切身利益、學(xué)科業(yè)內(nèi)地位等密切相關(guān)，科室一貫高度重視。面對新醫(yī)學(xué)模式下消化?？七M(jìn)修教學(xué)的新特點(diǎn)，傳統(tǒng)的“查房+講座”進(jìn)修教學(xué)模式已不能滿足需要。多年以來，科室在醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師管理規(guī)定的基礎(chǔ)上，針對臨床進(jìn)修教學(xué)內(nèi)容與方法進(jìn)行調(diào)整、改進(jìn)和反復(fù)實(shí)踐，摸索制定了科室進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)管理規(guī)范，取得較好效果，總結(jié)如下，與同行交流探討。

3.1 加快人才培養(yǎng)，提高教師隊(duì)伍專業(yè)水平

教學(xué)醫(yī)院的?？茦I(yè)務(wù)水平與教員隊(duì)伍的綜合素質(zhì)，是保證臨床進(jìn)修教學(xué)質(zhì)量的前提[7]。作為臨床教學(xué)醫(yī)院的科室，科室一貫注重帶教教員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，除了理論知識、操作技能等臨床能力，還把外語水平、科研素質(zhì)、教學(xué)意識等方面作為考核教員素質(zhì)的重要方面，并成立由具備豐富臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專家教授組成教學(xué)督導(dǎo)組，定期督導(dǎo)考核教員綜合素質(zhì)[8]。通過多年培養(yǎng)，使科室每位帶教教員均有專業(yè)特長、身懷絕技，已經(jīng)形成內(nèi)鏡診治、血管介入診治、超聲介入診治、人工肝替代治療、干細(xì)胞治療、IBD及腫瘤規(guī)范化治療、臨床試驗(yàn)研究基地等全面發(fā)展、特色發(fā)展的戰(zhàn)略格局。教師隊(duì)伍除了在科室定期舉辦消化專業(yè)高級醫(yī)師培訓(xùn)班外，還在全國大多數(shù)省份的綜合性醫(yī)院進(jìn)行了巡回講座，得到業(yè)界同道的好評。這一方面提高了學(xué)科的知名度，擴(kuò)大了進(jìn)修醫(yī)師的招生范圍，另一方面也極大地鍛煉了教員的綜合素質(zhì)。

3.2 進(jìn)修醫(yī)師分門別類，制定不同培訓(xùn)計(jì)劃

進(jìn)修醫(yī)師招生類別分為“基本臨床能力培訓(xùn)”、“專項(xiàng)臨床技能培訓(xùn)”兩種類型，結(jié)合其業(yè)務(wù)基礎(chǔ)、綜合素質(zhì)、進(jìn)修志愿及各科情況等，制定培訓(xùn)計(jì)劃?！盎九R床能力”類進(jìn)修醫(yī)師實(shí)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)方式，在主要培訓(xùn)科室學(xué)習(xí)半年，另選擇1-2個科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí);“專項(xiàng)臨床技能”類進(jìn)修醫(yī)師在相應(yīng)技能科室完成培訓(xùn)。對每一位進(jìn)修醫(yī)師均指定責(zé)任教員，除了負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)管理外，還須注重思想溝通與生活照顧，這樣有利于加深師生間的相互了解并及時(shí)解決各種問題，提高進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)效果。良好的教學(xué)質(zhì)量還有賴于嚴(yán)格的考核，主要從臨床技能、理論知識、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動紀(jì)律等方面制定量化標(biāo)準(zhǔn)。每期進(jìn)修結(jié)束時(shí)，我們都要舉行科主任、上級醫(yī)師、全體進(jìn)修醫(yī)生參加的座談會，請參加者講出他們對進(jìn)修過程的看法、意見和建議，針對共性問題展開討論并擬出解決方案，在下一期進(jìn)修醫(yī)師中落實(shí)實(shí)施。

3.3 采用靈活多樣的臨床教學(xué)方式和手段，培養(yǎng)臨床邏輯思維

“基本臨床能力培訓(xùn)”類型進(jìn)修醫(yī)師主要接受病房培訓(xùn)，學(xué)習(xí)重點(diǎn)是臨床邏輯思維及綜合處置能力。消化內(nèi)科是推理性極強(qiáng)的學(xué)科，準(zhǔn)確的診斷和合理的處置需要全面的理論知識及正確的思維、分析和決策，同時(shí)更須強(qiáng)調(diào)實(shí)踐，只有通過大量病例的實(shí)踐鍛煉，才能全面提高治病救人的本領(lǐng)。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成臨床日常工作，是我們一貫強(qiáng)調(diào)的對進(jìn)修醫(yī)師的基本要求，而查房、會診、病例討論等傳統(tǒng)的臨床進(jìn)修教學(xué)方式，在這一過程中起著核心、不可替代的作用。遇到疑難病會診，除前輩專家外，還特意邀請一些年富力強(qiáng)、學(xué)有所長的中青年專家參與，他們多帶來開闊的思路、新穎的論點(diǎn)及熱烈的爭鳴。在此基礎(chǔ)上，還開展內(nèi)容豐富、形式多樣的教學(xué)活動，以開闊臨床視野，拓展臨床思維。專題講座多選擇本專業(yè)領(lǐng)域最新進(jìn)展或相關(guān)專業(yè)交叉點(diǎn)，采用互動方式，針對熱點(diǎn)或交叉點(diǎn)問題展開深入廣泛的討論;進(jìn)修醫(yī)師主講的讀書報(bào)告或?qū)ｎ}討論會主要培養(yǎng)他們自主學(xué)習(xí)的能力和習(xí)慣，分正反兩方討論，要求針鋒相對、不留余地，針對疑點(diǎn)布置專人查證和反饋;此外，院校組織的精品戰(zhàn)略系列講座及不同級別學(xué)術(shù)會議，都是進(jìn)修醫(yī)師開拓眼界、鍛煉思維、激發(fā)求知欲的極好學(xué)習(xí)機(jī)會。通過多維度教學(xué)實(shí)踐，培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師全面的臨床邏輯思維方式。

3.4 規(guī)范操作技能培訓(xùn)方式

“專項(xiàng)臨床技能培訓(xùn)”類型進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)重點(diǎn)是專項(xiàng)臨床技能及其圍手術(shù)期綜合處置能力，要求進(jìn)修醫(yī)師在專項(xiàng)技能科室接受技能培訓(xùn)，同時(shí)參加病房工作。臨床專項(xiàng)技能培訓(xùn)涉及培訓(xùn)中心資質(zhì)、受訓(xùn)醫(yī)師準(zhǔn)入、技能培訓(xùn)規(guī)范、考核標(biāo)準(zhǔn)等四個關(guān)鍵要素，當(dāng)前我國尚未形成統(tǒng)一的培訓(xùn)制度，正在逐步探索和規(guī)范中[9-10]，我科也進(jìn)行了長期的實(shí)踐和探索?！耙匀藶楸尽笔呛诵睦砟?，這決定了培訓(xùn)目標(biāo)是達(dá)到獨(dú)立操作水平、具備解決常見問題的能力，使來院進(jìn)修醫(yī)師回去后能獨(dú)立開展工作，考核標(biāo)準(zhǔn)便是圍繞這一目標(biāo)制定的。多年以來，科室主要開展如下幾項(xiàng)技能培訓(xùn):胃腸鏡檢診及一般治療、膽胰疾病ERCP診治、超聲內(nèi)鏡檢診、血管介入診治、超聲介入診治、肝功能不全的人工肝支持及干細(xì)胞治療等。通過長期的實(shí)踐和不斷總結(jié)，逐漸形成培訓(xùn)規(guī)范:①選定培訓(xùn)項(xiàng)目。主要根據(jù)個人素質(zhì)、意愿及其原單位工作條件確定;②崗前培訓(xùn)。除醫(yī)院組織的基本培訓(xùn)外，針對專修技能項(xiàng)目，安排組織技能相關(guān)的理論基礎(chǔ)、操作技術(shù)規(guī)范、儀器及配件使用等講座或演示;③技能培訓(xùn)程序。按照病種及術(shù)式培訓(xùn)目錄，手把手教學(xué)，給予充分的獨(dú)立操作機(jī)會，并結(jié)合閱片、討論、學(xué)術(shù)會等形式，使進(jìn)修醫(yī)師充分把握“做不做、做什么、怎么做”的問題，始終注重培養(yǎng)獨(dú)立處置病人的綜合能力;④嚴(yán)格考核。按上述培訓(xùn)目標(biāo)進(jìn)行考核，針對具體病例，獨(dú)立完成分析病情、制定治療方案、實(shí)施手術(shù)、術(shù)后觀察處置等。

3.5 注重社會醫(yī)學(xué)相關(guān)醫(yī)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn)

新醫(yī)學(xué)模式涉及生物科學(xué)、心理學(xué)和社會科學(xué)等領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)實(shí)踐須在法律、倫理、道德引導(dǎo)下進(jìn)行，進(jìn)修教學(xué)中須加強(qiáng)社會和人文學(xué)科知識的教育。始終踐行以人為本的理念，反復(fù)強(qiáng)化“愛傷、護(hù)傷、以病人為中心”觀念，使進(jìn)修醫(yī)師潛移默化，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣和理念[11]。加強(qiáng)醫(yī)療法律知識學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任和義務(wù)，使“救死扶傷”這一神圣職責(zé)貫徹于日常醫(yī)療工作中，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德，給專業(yè)技能提供更廣闊的發(fā)揮空間。強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關(guān)系，為患者創(chuàng)造最佳身心狀態(tài)，有助于提高治療效果，并能有效避免各種糾紛發(fā)生。

3.6 培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師臨床研究素質(zhì)

近年來，研究型臨床工作新模式得到逐漸推廣和應(yīng)用，必將會逾加普及。而進(jìn)修醫(yī)師大多來自基層，日常臨床工作相對單一，對臨床試驗(yàn)研究多較陌生，且基層醫(yī)院多無法組織規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究，但卻可以參與到上級醫(yī)院的研究計(jì)劃中，至少可以推薦合適的病例參加入組。通過進(jìn)修，大量結(jié)業(yè)生與本科室保持著長期的業(yè)務(wù)聯(lián)系，甚至形成長期穩(wěn)定的院際交流。因而，對進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究素質(zhì)培訓(xùn)，并安排他們參加到具體的試驗(yàn)研究，承擔(dān)并完成具體任務(wù)，除了有助于文章發(fā)表外，更重要的是培養(yǎng)鍛煉科研思維，提高發(fā)現(xiàn)問題、分析解決問題的能力。

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Our Experience in Clinical Advanced Study Teaching of Gastroenterology under the New Medical Model

LIANG Shu-hui，WANG Biao-luo，HAN Shuang，GUO Chang-cun，LIU Na，YAO Li-ping，GUO Xue-gang，WU Kai-chun，DING Jie
(Department of Medicine，Xijing Hospital of Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China)

The clinical advanced study has been an important path of continuing medical education.Under the new medical model，much important progress has been made in gastroenterology and some new features are shown in clinical advanced study teaching.Improving the methods of clinical skill training and the training quality is of great significance for training advanced specialists of gastroenterology under the new medical model.This paper summarizes our experience in clinical advanced study teaching of gastroenterology.

new medical model;gastroenterology;advanced study teaching

G642.45

A

1006-2769(2011)04-0849-04

2011-04-11

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目基金資助(30900674，30973428)

梁樹輝(1976-)，男(漢族)，河北元氏人，主治醫(yī)師，講師，醫(yī)學(xué)博士，主要從事消化內(nèi)科臨床及科研工作。

王飆落，丁 杰。