柯傳慶，劉紅梅，呂艷紅，彭秋平

(解放軍第94醫(yī)院腫瘤科，江西南昌330002)

晚期肝癌是指有嚴重肝功能損害、黃疸、腹水或有肝外轉(zhuǎn)移者，治療難度大，發(fā)展迅速，生存期短，病死率高，預(yù)后極差。我科2005年3月至2011年月2月共收治晚期肝癌106例，最終均在院死亡，現(xiàn)對其死亡原因總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組晚期肝癌106例，男性77例，女性29例;年齡31～76歲;均經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢查，臨床符合原發(fā)性肝癌診斷標準［1］;巨塊型57例，彌漫型49例;肝內(nèi)轉(zhuǎn)移67例，胃腸道及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移61例，肺轉(zhuǎn)移55例，骨轉(zhuǎn)移17例，其中合并2個或2個以上器官轉(zhuǎn)移者89例;初治者14例，復(fù)治者92例;生活質(zhì)量評分小于30分。

1.2 臨床癥狀 主要表現(xiàn)腹脹腹痛、納差乏力、進食后嘔吐、進行性消瘦、惡病質(zhì)、消化道出血、不規(guī)則發(fā)熱、全身黃疸、尿少、尿黃、雙下肢水腫等，部分出現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移者合并本系統(tǒng)相應(yīng)的癥狀。

1.3 實驗室檢查 全部病例血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶大于80 u/L、白蛋白少于28 g/L、白/球倒置，102例血清膽紅素大于85 μmol/L，92例凝血功能障礙，77例血尿素氮大于14.2 mol/L，100例血肌酐大于133 μmol/L，64例血紅蛋白低于90 g/L，96例甲胎蛋白大于200 μg/L，94例乙肝表面抗原陽性。

1.4 治療 所有患者均無法行抗腫瘤治療，僅予護肝降酶、降黃、脫水利尿、支持營養(yǎng)、對癥止痛等治療，腫瘤未控，病情呈進行性加重，最終死亡。

2 結(jié)果

2.1 生存期 以末次住院時間至死亡時間計算，20例1個月內(nèi)死亡，54例2個月內(nèi)死亡，32例3個月內(nèi)死亡。

2.2 死亡原因 多數(shù)患者同時存在2種或2種以上因素，全身衰竭、惡病質(zhì)93例(87.7%)，肝腎綜合癥79 例(74.5%)，上消化道出血23 例(21.7%)，肝性腦病9例(8.5%)，肝癌結(jié)節(jié)破裂出血5例(4.7%)。

3 討論

肝癌是我國一種常見的惡性腫瘤，肝癌與乙肝病毒感染密切相關(guān)，乙肝病毒是引起肝癌的首要原因［2］，本組乙肝表面抗原陽性者94例(88.7%)。肝癌病死率高，近年呈現(xiàn)上升趨勢［3］，居于消化系統(tǒng)惡性腫瘤前列，生存期短，對于晚期患者更是如此，最終病死是多種因素相互作用的結(jié)果。全身多器官功能衰竭、惡病質(zhì):由于肝細胞嚴重損害，肝功能差，消化和吸收功能減退，能量和營養(yǎng)攝入不足，晚期機體免疫力低下，進行性消耗、衰竭，呈惡病質(zhì)，出現(xiàn)心肺包括肝臟本身等多器官功能衰竭而死亡，本組93例(87.7%)，此為肝癌的主要死亡原因［4］。肝腎綜合癥:由于嚴重肝病引起的進行性腎功能障礙，肝細胞受損，肝功能失代償、大量腹水、低蛋白血癥，腎有效循環(huán)不足，導(dǎo)致腎功能損害、衰竭，腎小球濾過率明顯下降，有毒物質(zhì)不能經(jīng)腎臟濾過，血中肌酐和尿素升高，臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、少尿或無尿，體內(nèi)大量液體不能經(jīng)腎臟排出，造成大量水鈉潴留，使腹水加重，加之長期使用脫水利尿藥、反復(fù)放腹水，致電解質(zhì)紊亂，大量蛋白丟失，血漿膠體滲透壓降低，進一步加重腹水，腎灌注不足更為嚴重，呈惡性循環(huán)。藥物治療效果差，惟一有效方法是人工血液透析，但因系惡性腫瘤晚期，其親屬多不愿接受，且部分患者生命體征不平穩(wěn)，不宜行此療，最終死亡。消化道出血:乙肝、肝硬化、肝癌成為肝病發(fā)展3個連續(xù)階段，在我國肝硬化合并肝癌為50.0%、肝癌合并肝硬化更是高達85.0% ～90.0%［5］，肝硬化致門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂，出現(xiàn)上消化道大出血，以嘔血、便血為主，且肝硬化致凝血功能障礙，內(nèi)科藥物治療不易控制，三腔球囊管難以插入，且系有創(chuàng)治療，患者難以配合，易出現(xiàn)窒息。理論上手術(shù)結(jié)扎亦為食管胃底靜脈曲張破裂出血的一種有效方法，但多數(shù)患者已沒有機會，生命體征不平穩(wěn)，血壓下降，麻醉都困難，親屬亦不愿增加患者痛苦，46.2%失血休克為直接致死原因［6］;亦有少數(shù)病例因機體應(yīng)激反應(yīng)或腫瘤侵犯出現(xiàn)下消化道出血。肝性腦病:約1/3患者因此而死亡［7］，作者早期亦曾做過類似觀察，肝性腦病導(dǎo)致死亡者約占 17.6%，文獻報道為 25.0%［4］，肝性腦病又稱肝昏迷，為晚期肝癌又一嚴重并發(fā)癥，是由于肝功能重度損害引起以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的一組綜合征，高膽紅素血癥、反復(fù)放腹水、消化道出血、感染、大量利尿藥和大量鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用均可誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為性格行為異常、意識障礙、肝臭、撲翼樣震顫，隨著病情進展出現(xiàn)感染、呼吸衰竭、DIC、昏迷等，常難以逆轉(zhuǎn)，直至死亡，達 34.9%［8］。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血:因腫瘤不能有效控制，瘤體呈進行性生長，當(dāng)其超過肝包膜最大張力時，或因外力撞擊、擠壓、用力大便等致腹腔內(nèi)壓升高，癌結(jié)節(jié)破裂出血，臨床表現(xiàn)為突發(fā)上腹部或肝區(qū)疼痛、煩燥不安、血壓下降、心率加快、虛汗、四肢厥冷，隨即出現(xiàn)低血容量性休克，腹腔內(nèi)可抽出不凝血性液體，診斷不難，其變化迅速，來勢兇猛，升壓藥及擴容治療效果差，無法采取有效措施，9.0% ～14.0% 因此最終亦導(dǎo)致循環(huán)衰竭死亡［8］，對部分小結(jié)節(jié)破裂滲血者可行介入栓塞止血。上述為肝癌死亡的主要原因，部分患者死于自發(fā)性腹膜炎［9］。

明確了晚期肝癌的死因，有助于把握晚期肝癌的變化規(guī)律，對其可能出現(xiàn)的各種情況作出判斷，積極采取有效的預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對評估預(yù)后、提高生存質(zhì)量、延長生存期具有重要意義。

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