王克珍，張 靜

(邳州市人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇邳州221300)

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈)穿刺進(jìn)入，然后沿靜脈系統(tǒng)達(dá)到上腔靜脈，適用于需中長(zhǎng)期靜脈輸液治療者;輸注靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等高滲性或黏稠液體者;輸注化療藥物等刺激性藥物者。PICC因具有安全、可靠，留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)而在臨床上得到廣泛應(yīng)用，并取得了顯著效果［1］。PICC不僅能減少反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，更主要的是可以避免化療藥物對(duì)外周血管的破壞和對(duì)局部組織的刺激，患者出院時(shí)可帶管回家，滿足了間歇性化療的需要。但置管期間因合并癥的出現(xiàn)，給患者造成了不適，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的后果而影響導(dǎo)管的使用，故置管期間的護(hù)理至關(guān)重要。我科對(duì)收治的50例腫瘤患者進(jìn)行了PICC導(dǎo)管的維護(hù)，出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理，取得了較好的效果，置管患者未發(fā)生化學(xué)性靜脈炎、出血、管堵塞等并發(fā)癥。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年5月我科收治了50例PICC置管患者，男性12例，女38例;年齡19～68歲，平均年齡45歲;乳腺癌30例，胃癌15例，腦膠質(zhì)瘤5例;置管時(shí)間60～185 d，平均108 d。

1.2 維護(hù)方法 用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%碘伏和體積分?jǐn)?shù)75%酒精消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，待干后更換無(wú)菌透明敷料(10 cm×12 cm)及肝素帽每周1次，敷料潮濕松動(dòng)及污染立即更換。用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，輸液前、輸液結(jié)束及輸血液制品、脂肪乳、甘露醇等后沖洗導(dǎo)管，正壓封管。休療期每周1次沖洗導(dǎo)管。

2 結(jié)果

50例PICC置管患者，1例局部感染，及時(shí)換藥，口服抗生素好轉(zhuǎn)。其余未發(fā)生化學(xué)性靜脈炎、出血、堵塞等并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 保持導(dǎo)管通暢 導(dǎo)管堵塞有血栓性和非血栓性兩種。血栓性堵管原因是患者劇烈咳嗽致靜脈壓增高，使血液回流入導(dǎo)管而凝固堵塞，患者自身血液黏度高，血管損傷是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動(dòng)因素，容易造成血栓形成。非血栓性的堵管主要原因是輸注高濃度、粘性液體;有配伍禁忌的藥物;沖管、封管方法不正確;導(dǎo)管扭曲、打折等。防治咳嗽以免上腔靜脈壓力增大所致血液反流凝固;穿刺置管時(shí)避免血管損傷;保持PICC導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折;置管成功后立即用肝素鈉稀釋液脈沖式?jīng)_管;合理安排輸液順序，先輸高滲、刺激性強(qiáng)、粘稠度大的藥液及乳劑，后輸刺激性小的等滲液、晶體液;輸液完應(yīng)及時(shí)正壓封管;PICC休療期每周應(yīng)進(jìn)行沖管、更換敷料和肝素帽;經(jīng)常觀察輸液速度，液體經(jīng)導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)80滴/min以上，如滴速少于50滴/min，提示導(dǎo)管堵塞［2］，應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理。堵管后不可強(qiáng)行推注液體，可先用肝素鹽水反復(fù)沖洗，若無(wú)效則以0.5萬(wàn)u/mL的尿激酶溶栓，仍無(wú)效可拔管。使用輸液泵輸液，可以防止PICC堵管［3］;選擇三腔瓣膜的導(dǎo)管，可有效防止血液回流，避免導(dǎo)管堵塞。

3.2 維護(hù)導(dǎo)管 禁止在導(dǎo)管上貼膠布，防止導(dǎo)管老化破裂;妥善固定，避免出現(xiàn)導(dǎo)管折痕破裂;避免高壓推注導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。

3.3 預(yù)防感染 PICC屬于介入性操作，為細(xì)菌入侵提供了門戶［4］。因此應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。按時(shí)、按要求更換敷料，更換時(shí)要自下而上拆除原有敷料，以免將導(dǎo)管帶出。若導(dǎo)管被帶出體外一部分，嚴(yán)禁再送回血管內(nèi)，以預(yù)防感染。每周1次更換貼膜及肝素帽，并注明更換日期及時(shí)間并簽名，每天更換輸液裝置。

3.4 做好維護(hù)記錄 維護(hù)記錄內(nèi)容:上臂臂圍，外露導(dǎo)管的長(zhǎng)度，有無(wú)紅腫、分泌物、滲漏，導(dǎo)管是否通暢，沖封管情況，患者主訴，并發(fā)癥處理等。

3.5 化療間歇期導(dǎo)管的維護(hù) 腫瘤患者在化療間歇期大多選擇回家休養(yǎng)，對(duì)帶管出院的患者，通過(guò)電話隨訪，居家護(hù)理，定期予導(dǎo)管維護(hù)，建立維護(hù)手冊(cè)，出現(xiàn)情況及時(shí)處理。

3.6 拔管護(hù)理 當(dāng)治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，要及時(shí)拔管;患者取仰臥位，外展穿刺側(cè)上肢，緩慢拔除導(dǎo)管，如遇阻力，不要使用暴力，以防導(dǎo)管斷裂，此時(shí)應(yīng)停止拔管，熱敷20～30 min后繼續(xù)拔管;拔管后檢查導(dǎo)管是否完整，用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并按壓10 min，囑患者拔管后24 h內(nèi)盡量減少術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)，以防出血。

3.7 健康教育 囑患者保持局部清潔干燥，勿擅自撕敷料。攜帶PICC導(dǎo)管一般不影響日常生活。但應(yīng)避免置管側(cè)肢體過(guò)度運(yùn)動(dòng);不要在置管側(cè)手臂上方扎止血帶、測(cè)血壓;注意保護(hù)PICC導(dǎo)管外露的接頭，防止導(dǎo)管損傷和將導(dǎo)管拉出體外;注意衣服的袖口不能過(guò)緊，在穿脫衣服時(shí)防止把導(dǎo)管帶出;攜帶PICC導(dǎo)管可以進(jìn)行淋浴，但應(yīng)避免盆浴及泡浴。在淋浴前用塑料保鮮膜在肘部纏繞2～3圈，上下邊緣分別用膠布貼緊。學(xué)會(huì)觀察穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)發(fā)紅、腫脹、疼痛，有無(wú)膿性分泌物等異常情況。PICC放置一段時(shí)間后，由于長(zhǎng)期使用黏膠類敷料，皮膚可能會(huì)因?yàn)榻琴|(zhì)層被破壞而出現(xiàn)紅腫、皮疹等皮膚損傷的現(xiàn)象。若無(wú)并發(fā)感染，可在消毒完畢后涂抹無(wú)痛保護(hù)膜，使皮膚與黏膠類敷料隔離，從而達(dá)到保護(hù)皮膚的作用。

4 結(jié)語(yǔ)

PICC的應(yīng)用為長(zhǎng)期靜脈輸液、特別是輸注化療藥物的腫瘤患者提供了安全高效的治療途徑，但在使用過(guò)程中仍有一些并發(fā)癥發(fā)生。在PICC置管期間，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心，及時(shí)觀察和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取有效的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)置管時(shí)間，保證化療順利完成。

［1］盧瓊芳，譚惠連.PICC置管導(dǎo)管堵塞預(yù)防及護(hù)理的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(11):95 －97.

［2］吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(2):134 －135.

［3］王秀蘭，李桂蓮.循證護(hù)理在預(yù)防腫瘤患者PICC置管后并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2008，21(8):965 －966.

［4］徐曉東，錢慧軍，顏霞，等.PICC應(yīng)用于造血干細(xì)胞移植的研究［J］.家庭護(hù)士，2007，5(4):1 －4.