程幫蘭

(如皋市人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇如皋226500)

惡性腫瘤晚期常并發(fā)骨轉(zhuǎn)移，可以引起嚴(yán)重的骨相關(guān)事件，包括骨疼痛、病理性骨折、骨髓壓迫、高血鈣等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。放療是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)治療手段［1］，唑來膦酸是目前抗骨吸收能力最強(qiáng)的雙膦酸鹽類藥物［2］，主要用于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤和高鈣血癥的治療［3］。放療配合膦酸鹽是一種局部配合全身的治療，可產(chǎn)生協(xié)同作用，能夠有效的減輕多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛癥狀［4］，減少新的骨轉(zhuǎn)移瘤的出現(xiàn)。我科采用放療聯(lián)合唑來膦酸治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移伴癌性疼痛25例，現(xiàn)將臨床療效觀察和護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我院腫瘤科2007年6月至2011年6月的住院患者25例，其中男性16例，女性9例;平均年齡(62.7±7.3)歲;原發(fā)灶為肺癌6例，乳腺癌5例，鼻咽癌3例，胃癌7例，肝癌、宮頸癌各2例;骨轉(zhuǎn)移癌多以溶骨型破壞為主，轉(zhuǎn)移部位以胸椎、腰椎、肋骨為多，其余依次為股骨、肱骨、髂骨、肩胛骨及骶骨。所有患者均伴有不同程度的骨痛，經(jīng)ECT骨掃描或MRI檢查確診，原發(fā)病灶均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 治療方法 采用直線加速器6 MV X線照射，均在模擬定位機(jī)下結(jié)合CT、ECT、MRI、X線定位。唑來膦酸4 mg加生理鹽水100 mL，15 min滴完，當(dāng)天即開始放療，放療劑量30 Gy/10次，每周5次，放療2周后再次給予唑來膦酸注射液4 mg+生理鹽水100 mL滴注。治療全過程配合精心護(hù)理。

1.3 療效評價 療效依據(jù)骨痛緩解狀況、維持時間、毒副反應(yīng)率綜合評定，其中骨痛采用WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)，治療后效果評價分為:完全緩解(CR):治療后完全無痛;部分緩解(PR):疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能夠正常生活;輕度緩解(MR):疼痛較治療前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾;無效(NR):與治療前相比無減輕。有效率為(CR+PR)/全部病例數(shù)×100%。鎮(zhèn)痛起效時間:疼痛部分緩解需要的天數(shù);療效持續(xù)時間:起效開始到疼痛恢復(fù)到治療前水平持續(xù)的天數(shù)。

2 結(jié)果

全組25例患者，治療2周后止痛有效率92.0%，鎮(zhèn)痛起效時間(4.82 ±0.57)d，持續(xù)時間(164 ±3.24)d，毒副反應(yīng)發(fā)生率為75.5%，主要毒副反應(yīng)為白細(xì)胞減少和惡心嘔吐，但程度均較輕，無須處理或經(jīng)處理后不影響繼續(xù)治療。其他毒副反應(yīng)有發(fā)熱(多為低中度熱)，骨痛一過性加重，食欲減退，尿素氮短暫增高等。1例輕度腎功能損害，尿素氮輕度升高，其余患者未發(fā)生嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 骨轉(zhuǎn)移癌屬于晚期癌癥，患者有不同程度的悲觀、恐懼甚至絕望的心理，加之藥物的毒副反應(yīng)、昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，均給患者造成嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動關(guān)心和安慰患者，并介紹此項治療的效果及成功病例，讓患者了解相應(yīng)的護(hù)理措施，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理 舒適可使患者疼痛減輕到最低程度。護(hù)理人員要為患者創(chuàng)造一個安靜、整潔、空氣新鮮、溫度及濕度適宜的病室環(huán)境，協(xié)助患者采取舒適的體位，保證其充分的休息和睡眠。大多數(shù)癌癥晚期患者喪失自理能力，護(hù)理人員要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者最基本的生活需要。做好患者皮膚、口腔、呼吸道、泌尿道等系統(tǒng)的護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 飲食護(hù)理 鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，鼓勵患者多飲水，每日3 000 mL左右，以增加尿量，促進(jìn)放療后死亡的腫瘤細(xì)胞所釋放出的毒素排出體外，以減輕全身放療反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑對癥治療，肌內(nèi)注射胃復(fù)安20 mg，嚴(yán)重者可給予恩丹西酮8 mg靜脈注射。必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，以改善患者營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3.4 用藥的護(hù)理 唑來膦酸能和鈣離子形成絡(luò)合物，與含鈣藥物合用會出現(xiàn)沉淀。因此，應(yīng)單獨(dú)使用1條靜脈通道，輸注前后給予生理鹽水沖管，既可避免藥物浪費(fèi)，同時也減輕了對局部血管的刺激，保證藥物劑量的供給及防止與其他藥物之間發(fā)生配伍禁忌。唑來膦酸快速靜脈注射，高濃度藥物與血液中鈣螯合形成化合物，會造成嚴(yán)重的腎臟損害，研究顯示相同劑量的唑來膦酸輸液時間低于5 min和超過15 min相比，前者對腎功能的損傷明顯高于后者［5］。因此需要控制滴速，輸液時間在15 min左右。根據(jù)唑來膦酸的藥理作用及藥代動力學(xué)特點(diǎn)，其主要作用機(jī)制為抑制骨吸收，在體內(nèi)不經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化，主要以原形經(jīng)腎臟排泄。因此，治療時應(yīng)囑患者多飲水，記錄24 h尿量，每日尿量應(yīng)達(dá)2 000 mL以上，觀察尿液的顏色，監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能。

3.5 放療期間的護(hù)理 做好放射區(qū)域皮膚護(hù)理，照射前后向患者說明保護(hù)照射野皮膚、預(yù)防皮膚反應(yīng)的重要性，放療期間患者應(yīng)注意保持照射部位皮膚干燥，如照射野局部皮膚出現(xiàn)瘙癢不適，可輕輕拍打，不可搔抓，必要時可給予冰片滑石粉外涂。3周內(nèi)不用刺激性肥皂清洗局部，可用溫水輕輕擦洗，并保持干爽。放療對骨髓有抑制作用，故放療期間還應(yīng)注意觀察血常規(guī)，每周測血常規(guī)1次，若出現(xiàn)異常反應(yīng)須及時治療，當(dāng)白細(xì)胞低于3.5×109L－1時應(yīng)停止放療，遵醫(yī)囑給予升白治療，同時囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，多攝入補(bǔ)血的食物，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，白細(xì)胞低于1.0×109L－1時應(yīng)采取保護(hù)性隔離并加強(qiáng)預(yù)防感染的措施。

3.6 疼痛的護(hù)理 根據(jù)患者主訴疼痛來分析其程度，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，必要時遵醫(yī)囑按三階梯鎮(zhèn)痛原則給予藥物治療。根據(jù)患者的個體差異調(diào)整給藥時間及劑量，控制疼痛。盡量使患者情緒穩(wěn)定、精神放松，提高疼痛的閾值，用音樂、想象等分散患者的注意力，緩解疼痛。

3.7 預(yù)防病理性骨折 對生活能自理的患者，囑其避免劇烈運(yùn)動及負(fù)重，特別注意勿沖撞疼痛部位，以防發(fā)生病理性骨折。對部分功能障礙患者應(yīng)鼓勵并協(xié)助其適當(dāng)離床活動，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及肢體功能退化。指導(dǎo)臥床者保持正確體位，接觸或移動時應(yīng)預(yù)先告知患者，更換體位時應(yīng)由兩人協(xié)助，動作應(yīng)緩慢、輕巧，以免引起患者疼痛加劇，甚至病理性骨折。通過采取有效的預(yù)防措施，本組患者未發(fā)生病理性骨折。

4 結(jié)語

放療治療局部骨轉(zhuǎn)移的鎮(zhèn)痛效果是非常有效的，可達(dá)80% ～90%的緩解率［6］，唑來膦酸是近年新上市的第3代雙膦酸鹽，其抗骨吸收能力強(qiáng)于第1代和第2代雙膦酸鹽，是破骨細(xì)胞介導(dǎo)骨吸收的強(qiáng)效抑制劑［7］。兩者聯(lián)合治療骨轉(zhuǎn)移癌能有效控制疼痛，抑制骨破壞。有效的護(hù)理可使治療計劃得以完成，達(dá)到緩解疼痛，預(yù)防和治療病理性骨折，改善患者生活質(zhì)量，延長生存期的目標(biāo)。

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