李同飛，萬云云，張 勇

(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安271000;2.泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院，山東泰安271000)

隱性乳腺癌診療進(jìn)展

李同飛1，萬云云2，張 勇1

(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安271000;2.泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院，山東泰安271000)

隱性乳腺癌;診斷;治療

隱性乳腺癌(occult breast cancer，OBC)是指臨床上無乳房病變體征，而以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處(如鎖骨上淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，并經(jīng)病理證實來源于乳腺組織的乳腺癌［1］。OBC臨床少見，文獻(xiàn)報道國外 OBC的發(fā)病率約占同期乳腺癌的0.46% ～1.0%，國內(nèi) OBC的發(fā)病率約占同期乳腺癌的0.70%［2］。近年來，由于X線鉬靶和彩色超聲等設(shè)備及檢查水平的提高，使OBC的檢出率有所提高。因其獨特的生物學(xué)行為和診治方法，認(rèn)識不足有可能延誤治療，影響預(yù)后。

OBC無特征性表現(xiàn)，發(fā)病年齡與一般乳腺癌相近，臨床表現(xiàn)主要為患側(cè)腋下腫塊，常為單發(fā)，多位于腋窩前角處。少數(shù)可出現(xiàn)經(jīng)前疼痛、患側(cè)乳房局部腺體增厚、有韌感，或較對側(cè)略顯脹大，極少數(shù)可出現(xiàn)病理性乳頭溢液。由于乳腺癌的淋巴結(jié)引流約有75%引流至腋淋巴結(jié)群，對于臨床上原因不明的腋下腫塊患者，在排除炎癥、結(jié)核等病變，并經(jīng)影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查排除身體其他部位原發(fā)灶后，應(yīng)考慮 OBC的可能［3］，應(yīng)進(jìn)行以下檢查:1)乳腺X線檢查;2)乳腺超聲檢查;3)腋下腫塊病理學(xué)檢查;4)免疫組化檢查。對腋下切除活檢腫塊行免疫組化檢查明確原發(fā)灶來源，是目前診斷OBC原發(fā)灶最有價值的方法。

X線鉬靶攝片是常規(guī)檢查手段，必須雙側(cè)攝片，以便觀察對比。有報道表明，X線鉬靶攝片對OBC的檢出率可達(dá)50%～70%，且能發(fā)現(xiàn)臨床上觸不到的直徑在3 mm左右的微小病灶［4－5］。乳腺癌最常見的征象是腫塊或結(jié)節(jié)、腫塊結(jié)節(jié)伴鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲伴或不伴鈣化、單純鈣化、腺體局部增厚。乳腺鈣化是乳腺組織中的鈣鹽沉積，乳腺良性病變和惡性病變內(nèi)均可發(fā)生。鈣化的大小、形態(tài)、分布、密集度、區(qū)域狀況等特征性征象可以用來提示乳腺病變的良惡性，鈣化點超過10處以上惡性可能性很大［6－7］。惡性鈣化的形態(tài)大體分為針尖狀、點狀、顆粒狀、泥沙樣、蠕蟲樣、不規(guī)則短棒狀和叉狀，可幾種同時存在，鈣化邊緣模糊［8］。另外，在連續(xù)復(fù)查攝片過程中，如局部出現(xiàn)新的致密影，則是診斷早期乳腺癌的征象。乳腺增強(qiáng)CT和MR雖然在某些成像方面，如對致密型乳腺、邊緣部位腫瘤、炎性乳腺癌等優(yōu)于X線鉬靶，并有助于術(shù)前定位，但由于其對微細(xì)鈣化這一重要X線特征的顯示遠(yuǎn)不如X線鉬靶攝片，加之費用昂貴，因此不足以取代X線鉬靶攝片，必要時可作為輔助手段。超聲檢查是乳腺腫瘤臨床主要檢查手段之一，目前高頻探頭的應(yīng)用已成為提高乳腺癌檢出率的重要手段，可發(fā)現(xiàn)0.3～0.5 cm微小腫塊。淋巴結(jié)活檢主要解決3個問題:病理診斷明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，并依據(jù)組織學(xué)形態(tài)特點，部分考慮來自乳腺，供臨床參考;對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行雌、孕激素受體檢查有助于原發(fā)性乳腺癌的診斷，而且可以指導(dǎo)內(nèi)分泌治療，但由于部分乳腺癌屬激素受體非依賴型，因此雌、孕激素受體檢查陰性者也不能排除OBC之診斷;抗人乳腺癌單克隆抗體是一種相對分子質(zhì)量為56 000的特異性糖蛋白，對乳腺癌有高靈敏的特異性免疫反應(yīng)，對于判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是否來自乳腺很有價值，特異性高達(dá)94%，為其進(jìn)一步治療提供可靠依據(jù)［9］。

OBC一經(jīng)確診應(yīng)立即開始積極治療，以免延誤時機(jī)，目前認(rèn)為綜合療法是其最佳療法。OBC手術(shù)方式的選擇目前尚有些爭議，傳統(tǒng)的治療原則是行根治術(shù)或改良根治術(shù)，術(shù)后給予輔助放化療，近年來保乳術(shù)逐漸得到認(rèn)可。Vlastos等［10］認(rèn)為保乳術(shù)不影響局部控制和生存情況，5年生存率達(dá)75%，與根治術(shù)的79%相近;而Blanchard等［11］的研究結(jié)果卻顯示，保乳術(shù)和根治術(shù)的5年生存率分別為31.2%、70.5%，后者療效較好。對病理確診的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌，在不能確診原發(fā)灶時，其治療存在明顯分歧［12］:1)按乳腺癌原則處理;2)鉬靶檢查陰性者，行腋窩淋巴結(jié)清掃加乳房和區(qū)域淋巴結(jié)放療;3)乳腺和淋巴結(jié)均較大時，行乳腺切除加放療;4)乳腺較小或萎縮，腋窩淋巴結(jié)也較小時，行單純放療。OBC的術(shù)后輔助治療與一般乳腺癌相似，酌情采用放療、化療和內(nèi)分泌治療。所有患者均應(yīng)密切隨訪，尤其是病理檢查未見原發(fā)灶者。影響乳腺癌預(yù)后的因素包括原發(fā)癌病理類型、腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目、發(fā)現(xiàn)腋窩腫塊至就診的時間及雌激素受體水平等，而與原發(fā)灶檢出與否關(guān)系不大。

OBC臨床上無乳腺腫物，有時甚至僅鏡下可見，一般認(rèn)為，OBC原發(fā)灶隱匿的原因為:原發(fā)灶小;纖維性乳腺炎造成乳腺組織增厚，妨礙了小原發(fā)灶的檢出;病變深且多為粉刺樣癌不利于觸診;乳腺肥大;癌組織呈彌散狀，不形成腫塊;還可能與乳腺癌的腫瘤免疫機(jī)制有關(guān)。OBC的特殊臨床表現(xiàn)可能與機(jī)體生物學(xué)特性、特異性免疫機(jī)制等有關(guān)。侵襲力很強(qiáng)的少量癌細(xì)胞在形成初期已侵出基底膜，進(jìn)而發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和發(fā)生免疫反應(yīng)，從而在抑制轉(zhuǎn)移灶生長的同時也抑制了乳腺癌原發(fā)灶的生長，致使部分甚至全部原發(fā)癌細(xì)胞被消滅在萌芽狀態(tài)，因此乳房觸不到腫塊，乳腺內(nèi)找不到癌灶。

OBC診斷的前提是腋窩腫塊首先經(jīng)病理證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，隨后免疫組化檢查確定來源于乳腺組織，若能再于術(shù)后乳腺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌灶，則確診無疑。穿刺活檢雖然簡單易行，但存在假陰性可能，且在確定惡性腫瘤組織來源時較為困難，因此，淋巴結(jié)切除活檢并進(jìn)一步行病理學(xué)和免疫組化檢查是明確診斷的必要步驟。OBC一經(jīng)手術(shù)切除，應(yīng)仔細(xì)檢查標(biāo)本，包括術(shù)前可疑病變以及定位部位，但是常規(guī)檢查原發(fā)癌灶的結(jié)果多不令人滿意。在切除的標(biāo)本中有部分病例找不到原發(fā)灶，可能與OBC的發(fā)病原因有關(guān)。OBC原發(fā)灶不被檢出，則不利于證實術(shù)前診斷及指導(dǎo)下一步治療，全乳腺次連續(xù)大切片是目前檢查OBC原發(fā)灶的最好病理學(xué)方法，原發(fā)灶檢出率可達(dá)85%。OBC在病理學(xué)上與一般乳腺癌相似，但以導(dǎo)管癌較多。綜合療法是治療隱性乳腺癌的最佳療法，術(shù)后輔以放療、化療及內(nèi)分泌治療，可收到較好的治療效果。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:308.

［2］ 李樹玲.乳腺腫瘤學(xué)［M］.2版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007:511.

［3］ 馬紅梅，樓麗華.隱性乳腺癌的臨床診治分析:附1例報告［J］.內(nèi)分泌外科雜志，2008，2(2):141.

［4］ Meterissian S，F(xiàn)ornage BD，Singletary SE.Clinically occult breast carcinoma:diagnostic approaches and role of axillary node dissection［J］.Ann Surg Oncol，1995，2(4):314－318.

［5］ Coover LR，Caravaglia G，Kuhn P.Scintimammography with dedicated breast camera detects and localizes occult carcinoma［J］.J Nucl Med，2004，45(4):553－558.

［6］ 顧雅佳，張延璆.提高對乳腺浸潤性小葉癌X線表現(xiàn)的認(rèn)識:附28例分析［J］.實用放射學(xué)雜志，2003，19(10):871－874.

［7］ 劉權(quán)，王玖華，沈鎮(zhèn)宙.臨床未觸及腫塊的乳腺鉬靶片內(nèi)簇狀鈣化臨床意義的研究［J］.腫瘤防治雜志，2000，7(6):612－614.

［8］ 陳麗萍.乳腺CR鉬靶對臨床隱性乳腺癌的診斷價值［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(23):410－411.

［9］ Foroudi F，Tiver KW.Occult breast carcinoma presenting as axillary metastases［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，47(1):143－147.

［10］Vlastos G，Jean ME，Mirza AN，et al.Feasibility of breast preservation in the treatment of occult primary carcinoma presenting with axillary metastases［J］.Ann Surg Oncol，2001，8(5):425－431.

［11］Blanchard DK，F(xiàn)arley DR.Retrospective study of women presenting with axillary metastases from occult breast carcinoma［J］.World J Surg，2004，28(6):535－539.

［12］Rosen PP，Kimmel M.Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastases:a follow-up study of 48 patients［J］.Hum Pathol，1990，21(5):518－523.

R737.9

A

1673－5412(2011)04－0365－02

李同飛(1981－)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事惡性腫瘤的綜合治療。E-mail:tyfyltf@126.com

2011－06－23)