張玉蓮

貴州省余慶縣人民醫(yī)院，貴州余慶564400

腎損傷是泌尿外科的常見急癥之一，可分為閉合性腎損作和開放性腎損傷，腎損傷的治療目的在于最大限度地保存有功能的腎組織，盡量減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。當腎區(qū)受到直接或間接暴力以及穿刺物時可導致腎損傷。腎臟閉合性損傷在臨床上最為常見，且常合并其他臟器的損傷，非手術(shù)治療是其首選療法[1-2]，而護理人員的細心敏銳的觀察和嫻熟的護理救治就顯得十分重要。現(xiàn)對61例腎閉合性損傷患者的觀察與護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年5月～2010年5月筆者所在醫(yī)院共收治閉合性腎損傷61例。其中男46例，女15例，年齡10～65歲。交通事故35例，墜落傷17例，撞擊傷6例，其他傷3例，均伴有不同程血尿且經(jīng)B及CT證實。其中腎挫傷52例，腎裂傷8例，腎碎裂傷1例

1.2 護理方法

1.2.1 嚴密監(jiān)測生命體征、意識、表情變化，防止休克 對生命體征的監(jiān)測十分重要，尤其是血壓的變化，可及時發(fā)現(xiàn)患腎繼續(xù)并大量出血，并為是否繼續(xù)補充血容量或改開放手術(shù)提供可靠依據(jù)[3-5]。①病情逐漸加重，血壓不穩(wěn)或血壓下降，經(jīng)搶救仍無好轉(zhuǎn)趨勢或休克未能糾正者；②血尿48 h未減輕，或停止后再次出現(xiàn)嚴重血尿；③腎周血腫明顯增大，貧血進行性加重。④廣泛發(fā)生尿外滲或感染；⑤在治療中發(fā)現(xiàn)合并臟器損傷，傷后每隔30分鐘至1小時測脈搏，呼吸，血壓，如血壓下降，脈搏加速，呼吸增快，面色蒼白，精神不振，躁動等情況，提示休克的發(fā)生，應(yīng)及時通知醫(yī)生，采取有效措施。

1.2.2 有合并傷、休克的患者需迅速給予搶救措施 有合并傷、休克的患者需快速建立靜脈通道輸血和輸液，必要時建立2～3組通道，持續(xù)吸氧可提高氧含量，利于組織再生。

1.2.3 腎損傷后疼痛的護理 腎損傷后可因局部軟組織傷、腎實質(zhì)傷、腎被膜下血腫膨脹、血液及尿液外滲、腎及腎周感染等引起疼痛[6]，患者有明顯的傷側(cè)腰痛和叩擊痛，部分出血嚴重者有腎區(qū)飽滿觸痛，除患者主訴外，必須觀察患者的面部表情活動、睡眠及飲食、疼痛的觀察指標。根據(jù)疼痛程度，采取心理療法，分散患者對疼痛的注意力。

1.2.4 絕對臥床休息，防止再出血 明確診斷后，應(yīng)減少不必要的翻身，翻身時動作幅度要小，速度宜慢，避免拖、拉、推患者。①絕對臥床2～4周，利于血液凝固和腎組織再生，1個月禁止劇烈活動，3個月避免重體力勞動，防止繼發(fā)性出血；②向患者講解絕對臥床休息的意義，爭取配合，日常用物放于患者伸手可及之處，防止患者軀體因過度拉伸扭曲，造成活動性出血；③加強生活護理，注意保護皮膚，保持床單元清潔，平整，按摩受壓部位，建立翻身卡，給患者翻身時動作宜輕柔，避免拖、推、拉，并注意保護傷處，協(xié)助患者床上進食，擦拭，排尿及排便，預(yù)防呼吸道感染，褥瘡的發(fā)生，保持大便通暢，予以潤腸通便的藥物，指導患者多飲水（每日3000 mL左右），多吃粗纖維食品水果蔬菜等。上述病例中3 d內(nèi)未排便者達94%；④臥床期間，觀察腰部腫塊的大小，并避免任何增加腹壓的因素，如劇烈咳嗽、便秘等。

1.2.5 動態(tài)觀察血尿變化 血尿是腎損傷的最重、最常見的臨床表現(xiàn)之一，且絕大多數(shù)為肉眼血尿[7-8]。本研究61例患者均伴有血尿。一般講，腎損傷越重，血尿程度越重。但有時傷情與血尿程度不完全一致，如有血凝塊堵塞輸尿管，腎蒂血管損傷等，甚至可無血尿。①具體方法：每4小時留1份尿標本，注明時間，按次序排列，動態(tài)觀察尿內(nèi)血液濃度的變化，通過比較血尿程度初步判斷病情變化。如血尿較重，顏色新鮮，出現(xiàn)血凝塊，提示有較大活動出血，結(jié)合血紅蛋白、血壓、心率等指標，決定是否手術(shù)治療；②同時記錄尿量，特別是受傷早期，尿量可以反映休克狀態(tài)的改善。另外，對于伴有休克者，尿量多少能夠及時反映腎功能，為腎功能的保護提供有效依據(jù)。

1.2.6 監(jiān)測血常規(guī)，適當?shù)妮斞?、補液，糾正水、電解質(zhì)紊亂 ①觀察患者面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床及末梢血液循環(huán)，定時測定血紅蛋白及紅細胞壓積，以了解患者失血程度及病情是否有好轉(zhuǎn)；②靜脈補充液體或糾正水、電解質(zhì)紊亂，對出血較重的患者，應(yīng)輸血預(yù)防及糾正失血性休克。

1.2.7 留置尿管的護理 如出現(xiàn)排尿困難，應(yīng)留置尿管，并加強尿管護理，保持尿管通暢，給予生理鹽水250 mL行膀胱沖洗，每日2次，以0.5%稀碘伏擦拭尿道外口，放置引流袋時應(yīng)低于骨盆的位置，防止尿液逆流。每日更換尿袋，每周更換尿管，防止發(fā)生逆行感染，每周定時做尿培養(yǎng)，如有感染選用適當?shù)目股丶尤肷睇}水作膀胱沖洗，每日1～2次，鼓勵多飲水，使尿量保持在每日1500 mL以上，達到生理性自行沖洗的目的。

2 結(jié)果

腎臟血液循環(huán)豐富，有巨大的應(yīng)變代償和恢復能力，在出血停止后可自行愈合[9-10]。一般情況下，絕大多數(shù)患者經(jīng)過上述系統(tǒng)的非手術(shù)治療及護理，均可獲得治愈[11-12]。以上61例患者中，56例經(jīng)保守治療，其中4例患者臥床2周后，血尿逐漸減輕至消失，只有1例患者因過早下床活動，血尿加重，繼續(xù)臥床止血對癥治療后，血尿減輕。手術(shù)病例通過醫(yī)護人員的精心護理及有效的心理護理，取得了良好的效果，無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，61例患者均獲痊愈。

3 討論

腎損傷可分為閉合性腎損傷和開放性腎損傷， 腎臟的愈合能力很強，損傷后可自行愈合，一般不造成后遺癥和并發(fā)癥[13-14]。對閉合性腎損傷的患者，只要無繼續(xù)活動性出血及嚴重的尿外滲或合并傷，應(yīng)盡量采取非手術(shù)治療，多數(shù)可取得良好的近遠期效果[15]。在整個非手術(shù)治療觀察過程中，護士工作非常重要，通過精心護理，細致入微的觀察患者，防止繼發(fā)出血，感染等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。經(jīng)過有效的康復指導，是提高患者生命質(zhì)量，促進康復的重要因素。

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