●林梅云 許梅煙 李婷麗

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管疾病的造影技術(shù)，是一種治療胰膽管疾病的安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)，使大多數(shù)膽胰疾病的患者免受了開腹之苦，它已經(jīng)成為目前診斷并治療胰腺膽管疾病的金標準。但術(shù)后胃腸功能障礙和高淀粉酶血癥是其最常見的并發(fā)癥，往往增加患者痛苦、延長住院天數(shù)及增加住院費用，重者危及生命。如何促進ERCP術(shù)后胃腸功能的恢復成為術(shù)后護理的工作難點。我科在ERCP術(shù)后在基礎(chǔ)的治療上，輔助大黃粉高位保留灌腸，具有一定的臨床療效，縮短了住院天數(shù)，減少了患者的住院費用，取得效果滿意?，F(xiàn)將療效報告如下:

1 臨床資料與方法

1.1 病例來源 2009年1月至2009年12月，我科共施行94例ERCP術(shù)，經(jīng)以下排除標準及剔除標準排除后剩下72例作為樣本。72例患者中，男42例，女30例，年齡18～65歲，平均年齡55.1±11.8歲，按照隨機數(shù)字表法分為治療組36例和對照組36例。兩組患者的性別、年齡、主要基礎(chǔ)疾病構(gòu)成、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

排除標準:(1)既往有奧狄氏括約肌切開史者;(2)膽總管十二指腸吻合術(shù)后者;(3)內(nèi)鏡操作前已有高淀粉酶血癥者;(4)有嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病者;(5)哺乳、妊娠期婦女;(6)有嚴重結(jié)直腸疾病不宜灌腸者:(7)精神病患者。

剔除標準:(1)未按要求進行治療者;(2)ERCP術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者;(3)ERCP術(shù)后并發(fā)腸穿孔、膽腸道出血者。

1.2 方法 所有患者于ERCP術(shù)前禁食至少6h，均嚴格按照ERCP操作規(guī)范，由同一專業(yè)人員操作。術(shù)后禁食，至淀粉酶正常且無腹痛、嘔吐方可進食。對照組于術(shù)后予常規(guī)給予禁食、補液、BD管引流、應(yīng)用生長抑素抑制胰腺分泌、抗感染、營養(yǎng)支持治療，按時活動，讓其自然恢復胃腸功能;治療組除術(shù)后常規(guī)護理外，術(shù)后2h開始用大黃粉高位保留灌腸，每日2次，直至患者能自行排便為止。

1.3 灌腸操作方法

1.3.1 灌腸操作要點 將大黃粉15g加生理鹽水100ml倒在治療碗中加溫，攪拌均勻，用水溫計測溫度，溫度為39～41℃。向患者解釋進行灌腸的治療作用及必要性，以取得患者理解和合作。操作前先右側(cè)臥位，放平床頭，抬高臀部10cm，有利于藥液的流入和保留。用一次性50ml注射器抽取藥液，連接石蠟油潤滑后的一次性無囊導尿管，排盡氣體，緩慢插入肛門，并用手固定，緩慢注射。插入深度20～25cm，囑患者做深呼吸， 放松腹肌及肛門括約肌，如遇到阻力可稍移動導管后再插，灌完后囑患者保留藥液1h以上。

1.3.2 灌腸的注意事項 由于患者對疾病知識的缺乏等導致情緒焦慮、恐懼，因此需要對患者進行耐心細致的解釋，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而取得患者的理解及合作。充分潤滑整個導管，有利于插管順利進行。藥液溫度要控制在一定范圍內(nèi)，可促進腸腔血液循環(huán)，降低痛神經(jīng)的興奮性，從而提高腸道抵抗力和修復能力，減輕疼痛［1］。灌腸時動作要輕柔，插管要慢，以免肛門括約肌痙攣造成插管困難，影響保留效果。加強肛周皮膚護理，保持局部清潔干燥。

1.4 觀測指標 分別觀察患者術(shù)后癥狀緩解情況及監(jiān)測患者血淀粉酶，記錄兩組患者肛門恢復排氣時間、開始進食時間、初次自行排便時間并進行比較。

1.5 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料所有數(shù)據(jù)以±s表示，成組比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組與對照組在肛門恢復排氣時間、開始進食時間、初次自行排便時間上的差異經(jīng)檢驗有統(tǒng)計學意義，治療組療效優(yōu)于對照組，詳見表1。

表1 兩組胃腸功能恢復情況比較

表1 兩組胃腸功能恢復情況比較

注:*為P＜0.05。

組別 例數(shù)(例)肛門恢復排氣時間(h)開始進食時間(h)初次自行排便(h)36 18.01±9.52 52.08±21.99 47.52±22.07對照組 36 26.24±11.10*72.30±29.45*65.96±32.16治療組*

3 討論

3.1 ERCP術(shù)后引起胃腸功能障礙的原因 ERCP術(shù)后引起胃腸功能障礙的確切病因目前尚不完全清楚，有研究顯示可能與下列因素有關(guān)［2］:(1)Oddis括約肌功能障礙引起慢性腹痛、膽汁、胰液排泄不暢及膽汁倒流。(2)多次插管(5次以上)致乳頭水腫，引起胰液和膽汁的排放量減少而最終發(fā)生消化功能障礙。(3)胰管內(nèi)高壓，損害胰管和胰泡上皮細胞，溝通了胰泡間隙和靜脈循環(huán)，使胰腺實質(zhì)顯影， 胰腺炎發(fā)生率將明顯增加。(4)既往有胰腺炎病史。(5)ERCP術(shù)中腹痛。(6)造影劑的影響。(7)十二指腸乳頭切開出血。

3.2 中醫(yī)病因病機 根據(jù)ERCP術(shù)后胃腸道功能障礙的表現(xiàn)，當屬于“腹痛”、“痞證”等疾病范疇。中醫(yī)學認為，腸道為傳化之腑，“以通為用，以降為順”。手術(shù)乃金創(chuàng)所傷，手術(shù)后臟腑脈絡(luò)受損，離經(jīng)之血留于腹內(nèi)，瘀血阻滯，氣機運行不暢，影響脾胃升降功能，清濁不分，不能藏谷納新，推陳祛腐而致術(shù)后不能正常排氣及進食。腸為傳化之腑，瀉而不藏，降下為順，故而在治療上應(yīng)以行氣通腑，活血化瘀為法。

3.2 大黃粉的作用

3.2.1 中醫(yī)作用 大黃為蓼科草本植物掌葉大黃、唐古絳大黃或藥用大黃的干燥根莖，味苦性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，主要功效:瀉下積滯、清熱瀉火、涼血解毒，逐瘀通經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載:“味苦寒，主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！薄秳e錄》載:“平胃，下氣，除痰實，腸間結(jié)熱，心腹脹滿，女子寒血閉脹，小腹痛，諸老血留結(jié)?！薄端幮哉摗吩?“主寒熱，消食，煉五臟，通女子經(jīng)候，利水腫，破痰實，冷熱積聚，宿食，利大小腸，貼熱毒腫，主小兒寒熱時疾，煩熱，蝕膿，破留血?！?/p>

3.2.2 西醫(yī)作用 大黃能促進腸蠕動，盡快排除腸內(nèi)壓力及腸道內(nèi)壓力，消除腸麻痹;大黃能抑制胰酶的分泌、釋放及其活性，能有效降低血尿淀粉酶，同時具有抑菌抗感染、改善腸道微循環(huán)，保護小腸屏障作用，較少腸源性毒素吸收及細菌易位;大黃有助于膽汁、胰液的引流通暢和膽道炎癥的控制［2］，可消除膽源性胰腺炎的病因?，F(xiàn)代藥理學證實:大黃具有瀉下作用，可通過抑制鈉由腸壁轉(zhuǎn)運到細胞促使水份滯留于腸腔，因而腸道擴張刺激腸壁促進了排便;有保肝作用;能減輕肝細胞的變性與壞死，并降低了血氨升高的幅度;有廣譜抑菌作用，能抑制細菌呼吸及核酸與核蛋白的合成;有免疫調(diào)節(jié)功能，能減少抗體及免疫復合物的形成。大黃能減輕插管所造成的十二指腸乳頭水腫，解除Oddis括約肌痙攣，減少十二指腸乳頭切開處出血，保持ERCP術(shù)后胰管流出道的通暢，促進照影劑、胰液的排出，防治細菌逆行感染和胰酶的過度釋放與激活，從而減輕病人痛苦，保護胰腺細胞，避免胰腺炎、膽管炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［3］。

4 小結(jié)

本研究利用腸粘膜血管豐富、粘膜面積大及易于吸收的特點，通過中藥大黃粉高位保留灌腸，促進了大黃粉的吸收，同時刺激便意，更能發(fā)揮作用，促成藥物性胃腸減壓。本研究中治療組療效優(yōu)于對照組，說明大黃粉高位保留灌腸有助于ERCP術(shù)后患者的胃腸功能恢復，這將有利于縮短住院時間、降低住院費用，故值得推廣。

［1］郭偉昌，黃 君，易先武，等.生大黃高位保留灌腸聯(lián)合生長抑素治療急性胰腺炎46 例［J］.《海南醫(yī)學》，2010，21(2):12.

［2］高學敏.中藥學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:595－605.

［3］林向陽，毛 欣，呂 礁，等.生大黃防治胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥療效觀察［J］.人民軍醫(yī)，2004，47(2):66.