戶(hù)亞格 劉 蕓

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108;2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，福建 福州 350025

多囊卵巢綜合征，是引起女性不孕的一種復(fù)雜的多型態(tài)臨床內(nèi)分泌疾病，全世界范圍內(nèi)約5－10%的不孕癥患者患有PCOS［1］。PCOS發(fā)病原因目前仍不十分清楚，臨床以月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡、肥胖、黒棘皮癥為主要表現(xiàn)，多伴有不排卵。其內(nèi)分泌特點(diǎn)以高雄激素 (testosterone，T)，高黃體生成素 (luteinizing hormone，LH)，胰島素抵抗(insulin resistance，IR)為特征。中醫(yī)無(wú)多囊卵巢綜合征的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸入:不孕、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、癥瘕等范疇，近年來(lái)中醫(yī)藥治療PCOS在積極的研究當(dāng)中，本文將近年來(lái)中醫(yī)藥治療PCOS的方法做一綜述。

1 辨證分型治療

PCOS臨床表現(xiàn)多樣性，中醫(yī)學(xué)上存在辨證分型，因此中醫(yī)學(xué)的臨床治療與PCOS的正確分型關(guān)系密切。中醫(yī)對(duì)PCOS的研究越來(lái)越深入了，其分型正逐漸趨于病因病機(jī)統(tǒng)一，證型規(guī)范。李霞、彭愛(ài)新等通過(guò)對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，認(rèn)為引起PCOS的病因病機(jī)主要有六類(lèi)，腎虛為其主要病因，其次為血瘀和痰濕。治療PCOS的基本方法是:補(bǔ)腎、疏肝、健脾、活血化瘀、燥濕化痰［2］。謝毅強(qiáng)、黃元華等通過(guò)對(duì)臨床100例病例進(jìn)行辨證分型并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析得出結(jié)論:腎虛型37例 (37%)、肝郁型34例(34%)、痰阻型29例 (29%)［3］。王東梅、趙珂通過(guò)對(duì)131例病例進(jìn)行辨證分型并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為PCOS可分為八種臨床證型，其中以腎陽(yáng)虛為最多見(jiàn)［4］。張曉金、歸綏琪等通過(guò)對(duì)212例患者進(jìn)行辨證分類(lèi)，得出結(jié)論認(rèn)為PCOS以兼夾癥為多，單一證型的很少，PCOS癥候雖多但腎虛肝郁是其基本癥候［5］。以上文章，均認(rèn)為PCOS病因病機(jī)多為腎虛，與肝脾腎的臟腑功能失調(diào)有關(guān)，且PCOS的臨床證型多為復(fù)合證型，單一證型很少，涉及多個(gè)病變部位，以腎、肝、脾為主，病實(shí)證的病理產(chǎn)物有瘀、痰、濕、熱，其中以瘀最為多見(jiàn)。所以本病在治療過(guò)程中需要各臨床醫(yī)生辨證論治，靈活應(yīng)用。

1.1 腎虛型治療

歷代醫(yī)家認(rèn)為，腎與生殖關(guān)系最為密切，《素問(wèn)·上古天真論》中指出“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”，充分說(shuō)明腎與生殖的關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎精不足，元陰虧虛，沖任氣血乏源，不能下注胞宮，使經(jīng)水延期而至甚或閉經(jīng);腎陽(yáng)虛，機(jī)體氣化功能弱，水濕停聚，痰濕內(nèi)生，或胞宮氣血不能溫運(yùn)而致瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣血不能下注胞宮，從而表現(xiàn)一系列虛實(shí)夾雜的綜合征。腎乃先天之本，腎的功能失?？蓪?dǎo)致諸臟器功能失調(diào)，從而出現(xiàn)各種引發(fā)一系列的月經(jīng)失調(diào)、不孕等癥候。對(duì)于腎虛型PCOS治宜滋腎壯腎，多以補(bǔ)腎方藥為主，但各家用藥及配伍又不完全相同，再加上劑量的不同，治療方法就有各種變化，但基本方藥為六味地黃丸加減［6］，具體根據(jù)辨證及其兼夾癥進(jìn)行加減，六味地黃丸、左歸丸、右歸丸、腎氣丸、歸腎丸均為其較常用的方藥。

1.2 肝郁型

女子以肝為先天，肝的疏泄、藏血等功能與月經(jīng)、生殖有著十分密切的關(guān)系。陳修園在《婦科要旨·種子篇》中論述:“婦人無(wú)子，皆由經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷，外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽(yáng)相乘所致”。因此月經(jīng)不調(diào)與肝臟功能有密不可分的關(guān)系。肝氣郁結(jié)，氣有余便為火，肝郁火灼肝陰，進(jìn)而使腎陰亦傷，可致血海不能以時(shí)盛盈，從而產(chǎn)生閉經(jīng)、月經(jīng)量少、月經(jīng)后期等月經(jīng)病;若肝郁日久情志內(nèi)傷，疏泄失常，肝郁化火，則會(huì)見(jiàn)諸多癥狀如:痤瘡、毛發(fā)濃密、皮膚粗糙;肝血不足，沖任血海調(diào)節(jié)失常，亦出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào);氣血運(yùn)行不利，瘀血內(nèi)停，從而見(jiàn)閉經(jīng)、癜瘕。肝旺克犯脾土，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濕積聚，形體則肥胖。因此，肝氣郁結(jié)是PCOS的重要病理變化之一。治以清肝解郁，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，［7－8］以疏肝解郁藥物為主，并不拘泥于一方。治療以柴胡、芍藥、黃芩再參以兼夾癥候等加減。

1.3 脾虛型

《丹溪心法·卷五》云:“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于濁食，經(jīng)水不調(diào)，不能成孕，以軀脂滿(mǎn)溢，濕痰閉塞子宮故也”。脾主運(yùn)化水濕，脾氣虛衰，運(yùn)化失司，水精不能四布，化而為飲，聚而成痰;腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，脾土更虛，不能運(yùn)化水濕、通調(diào)水道，聚液亦為痰，痰濕阻塞胞脈可致月經(jīng)不調(diào)、不孕。亦有學(xué)者認(rèn)為，西醫(yī)解剖的胰腺，屬中醫(yī)脾的范疇［9－11］?，F(xiàn)代許多研究都證實(shí)IR與PCOS存在密切關(guān)系。所以，PCOS中IR與脾虛有著密不可分的關(guān)系，脾主運(yùn)化功能相當(dāng)于西醫(yī)胰腺外分泌及部分內(nèi)分泌功能。脾主運(yùn)化功能失調(diào)人體所吸收的各種水谷精微物質(zhì)不能被輸布全身，濡潤(rùn)四肢及各臟器。從西醫(yī)來(lái)講即:胰島素轉(zhuǎn)化物質(zhì)功能降低，從而使血清中胰島素水平代償性升高，形成IR，從而導(dǎo)致PCOS，所以脾與PCOS的發(fā)生有密切的相關(guān)性。近年來(lái)多數(shù)中醫(yī)治療臨床應(yīng)以補(bǔ)腎健脾治其本［12－13］，其臨床用方以健脾方藥為主，人參、茯苓、白術(shù)、陳皮等為主加減治療。

1.4 血瘀型

腎虛導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血失常，水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，壅阻沖任胞脈，氣血瘀滯，使卵子難以排出、卵巢增大，故血瘀被認(rèn)為是PCOS的主要病理環(huán)節(jié)。有學(xué)者就PCOS血瘀證病理與性激素及血液流變學(xué)的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCOS患者中有許多有血瘀的癥候［14］，且PCOS患者存在血流變的改變［15］。楊洪波等研究認(rèn)為血瘀為PCOS的重要證型之一［16］。女子以血為本，氣血以周流調(diào)暢為順，任通沖盛，氣血暢達(dá)，方能順利排卵。也有學(xué)者認(rèn)為，補(bǔ)腎化瘀法對(duì)PCOS中的IR有治療作用，其可能機(jī)理為活血化瘀藥可減少內(nèi)皮細(xì)胞的損傷所致的脫落有關(guān)［17－18］。血瘀型PCOS治療應(yīng)以補(bǔ)腎化瘀為主，常用方藥為:紅花、川芎、桃仁、紅花、白芍、當(dāng)歸等［19］。

1.5 痰濕阻滯

《婦科切要》有云:“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也。”《傅青主女科》云:“婦人有身體肥胖，痰涎所甚而不能受孕者……乃脾土之內(nèi)病……不知濕盛者多肥胖。肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，……夫脾本濕土，又因痰多，……日積月累，則胞胎竟變成汪洋之水窟矣，則胖之?huà)D，內(nèi)肉必滿(mǎn)，遮蔽子宮，不能受精，此必然之勢(shì)也?！币陨险f(shuō)法認(rèn)為肥胖與不孕關(guān)系密切。郭銀華、談?dòng)拢^察188例PCOS患者發(fā)現(xiàn)痰濕型占29例為15.43%［20］。脾乃后天之本、司中氣，脾腎氣虛日久，因氣虛而血滯，氣弱而血不行，因虛致瘀，因瘀重虛，從而形成惡性循環(huán)。瘀乃血液凝滯，痰乃津液之變，由于津血同源，故痰瘀不僅可以互相交結(jié)，而且可以互相轉(zhuǎn)化，因痰致瘀，或因瘀致痰。痰瘀之邪黏滯，最易阻滯氣機(jī)，滯于沖任，壅塞胞宮，而致月經(jīng)后期，甚或閉經(jīng)、不孕。藥用茯苓、半夏、陳皮、蒼術(shù)、膽南星等。

2 中藥周期療法治療

中醫(yī)認(rèn)為女性的生殖功能的發(fā)揮依賴(lài)于一條生殖軸，即:腎—天癸—沖任—胞宮。中醫(yī)認(rèn)為PCOS的發(fā)生是因?yàn)?腎—天癸—沖任—胞宮，相互間功能失調(diào)。中藥人工周期理論認(rèn)為整個(gè)月經(jīng)周期是在下丘腦—垂體—卵巢生殖生理軸的調(diào)節(jié)下進(jìn)行的，機(jī)體處于陰陽(yáng)消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)平衡變化之中。這種周期性轉(zhuǎn)化，也是在生殖軸的調(diào)控下完成的，形成了由陰長(zhǎng) (陽(yáng)消)→重陰轉(zhuǎn)化為陽(yáng)→陽(yáng)長(zhǎng) (陰消)→重陽(yáng)轉(zhuǎn)化為陰的4個(gè)重要時(shí)期，即分別相當(dāng)于月經(jīng)卵泡期、排卵期、黃體期、行經(jīng)期，而內(nèi)在的氣血變化，精、津、液、水等變化也均在陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的運(yùn)動(dòng)中有序的進(jìn)行。中醫(yī)認(rèn)為PCOS的發(fā)生原因是:腎—天癸—沖任—胞宮，之間功能失去平衡引起的，而腎是其中的主要環(huán)節(jié)，所以補(bǔ)腎為治療本病的關(guān)鍵。補(bǔ)腎調(diào)周法各家都按月經(jīng)的不同時(shí)期進(jìn)行治療，有兩種分時(shí)期的方法。這兩種分時(shí)期的方法雖然對(duì)時(shí)期分法的不同，但其本質(zhì)是一樣的。

2.1 分兩時(shí)期的補(bǔ)腎調(diào)周法［21］

月經(jīng)前半期 (胞宮將要發(fā)揮臟而藏的功能之時(shí))，血海相對(duì)空虛，沖任暫時(shí)不足，以補(bǔ)腎填精養(yǎng)血為主，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟。主要藥物:當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、淫羊藿、紫石英、黃精、女貞子、香附等。

月經(jīng)后半期，溫腎壯陽(yáng)為主，促進(jìn)黃體的發(fā)育，通過(guò)整體調(diào)理，使經(jīng)血藏瀉正常為胚胎的著床作充分的準(zhǔn)備。主要藥物:菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、何首烏、炒杜仲、山藥、黃精、淫羊藿、木香等。

2.2 分四時(shí)期的補(bǔ)腎調(diào)周法［22］

卵泡期 (月經(jīng)第5－11天)，以補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血為主。主要藥物:女貞子、墨旱蓮、菟絲子、山茱萸、當(dāng)歸、白芍、川芎、生地黃、紫河車(chē)等。

排卵期 (月經(jīng)周期第12－16天)，以補(bǔ)腎活血為主。主要藥物:藥用淫羊藿、續(xù)斷、枸杞子、赤芍、丹參、紅花、紫石英、香附等。

黃體期 (月經(jīng)第17－24天)以溫腎助陽(yáng)為主。主要藥物:仙茅、淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、白芍等。

行經(jīng)期 (月經(jīng)第1－5天)以活血調(diào)經(jīng)為主。主要藥物:丹參、當(dāng)歸、益母草、赤芍、白芍、川芎、香附、陳皮等。

3 針灸療法

有研究認(rèn)為針灸可刺激人體各器官內(nèi)在功能，以調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌功能，使下丘腦—垂體—卵巢軸的功能趨于新的平衡從而恢復(fù)卵巢的正常功能［23－24］。臨床上針灸治療的方法是一大系列的，在中醫(yī)治療中占重要的地位。其取穴也是要根據(jù)中醫(yī)的辨證論治來(lái)進(jìn)行，其分型更為復(fù)雜，有按癥候類(lèi)型來(lái)進(jìn)行治療的，其癥候類(lèi)型與藥物治療的臨床分型大概相同，也有按補(bǔ)腎調(diào)周的理論從針灸方面進(jìn)行治療的，還有單獨(dú)在PCOS患者的排卵期進(jìn)行治療以促發(fā)其排卵的。

腎虛型主要取穴:關(guān)元、中極、三陰交、子宮、太溪［25］。

痰濕型的主要取穴 (主穴):脾俞、腎俞、膈俞、肝俞、三焦俞、關(guān)元俞、次髎 (均取雙側(cè))［26］。

針刺促排卵的主要穴位:關(guān)元、三陰交、中極、大赫、子宮穴、腎俞等［27］。

針灸療法從內(nèi)分泌調(diào)節(jié)出發(fā)，治療PCOS具有很強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療為臨床治療的一種較好的方法。中醫(yī)治療PCOS最終使胞宮氣血通暢，為卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育和排卵做了很好的準(zhǔn)備。西藥治療PCOS主要以達(dá)英－35預(yù)處理3個(gè)月經(jīng)周期，使患者生殖內(nèi)分泌激素水平恢復(fù)大致正常，于月經(jīng)來(lái)潮第5天開(kāi)始服用促排卵藥物克羅米芬，50mg/天，連續(xù)5天，并在同時(shí)B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，于卵泡直徑達(dá)18mm時(shí)注射HCG促使卵泡排出。研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)PCOS的治療效果比單純中醫(yī)治療或單純西醫(yī)治療效果要好［28］。

從多年來(lái)的臨床治療來(lái)看，中醫(yī)對(duì)PCOS治療是有著明顯的效果的。中醫(yī)的特色是以辨證論治，為其基本的治療原則，這能更好的把握病人個(gè)體差異。現(xiàn)在PCOS大部分的臨床分型已被廣泛認(rèn)知并能較好把握，這使得中醫(yī)在治療PCOS方面優(yōu)勢(shì)更加明顯。針灸治療作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其近年來(lái)的發(fā)展并沒(méi)有國(guó)外發(fā)展的快，關(guān)于針灸治療PCOS的研究前景很廣闊。中醫(yī)擁有自己的理論，可以很好的指導(dǎo)和應(yīng)用于臨床，我們期待更多的中醫(yī)研究來(lái)把這套理論闡釋?zhuān)⒛鼙桓噌t(yī)家所應(yīng)用造福病人。

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