楊昊君

吉林省長春市寬城區(qū)醫(yī)院，吉林 長春 130000

近年來，筆者運(yùn)用自擬的溫陽利水湯治療充血性心力衰竭，治療效果滿意，現(xiàn)就其對病因病機(jī)的認(rèn)識及治療體會敘述如下。

1 病因病機(jī)及治法方藥

充血性心力衰竭依據(jù)其癥狀表現(xiàn)多屬于中醫(yī)的心水證、心氣虛證、心陽虛證、喘證、心悸等范疇。漢.張仲景在:《傷寒論》中曰“心水者，其身重少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！泵鞔_描述了心水證的重要特征，并提出其病位在心，其病理產(chǎn)物為水。對心氣虛證、喘證的認(rèn)識，祖國醫(yī)學(xué)亦有詳細(xì)的記載，如《素問.舉痛論》謂:“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣?！薄端貑?痹論》云“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”張仲景作了進(jìn)一步描述，曰:“脈沉，小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏瀉?！睆囊陨显目梢钥闯觯糯t(yī)家對其病因病機(jī)的分析與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對勞力性呼吸困難發(fā)生機(jī)理是由于心功能減退所致的肺淤血及體力活動增加心臟的負(fù)荷認(rèn)識是一致的。

本病多因感受外邪、勞累過度、久病勞欲，臟腑功能失調(diào)等因素所導(dǎo)致。其病位在心、脾、腎，病機(jī)較為復(fù)雜。臨床癥狀既有心悸、氣喘乏力、形寒肢冷、自汗，腰膝酸軟、納呆等陽氣虧虛之表現(xiàn)，又有浮腫明顯、喘促氣急、不能平臥、唇甲青紫、頸靜脈怒張、肝脾腫大等瘀血、水濕之表現(xiàn)。從以上的癥狀分析可以看出，陽氣虧虛是心衰的根本病因，為本虛，而瘀血、水飲乃陽氣虛衰的病理產(chǎn)物，為標(biāo)實。因此，心衰的病機(jī)是本虛標(biāo)實之癥。瘀血，水濕互結(jié)，氣、血、水相互為病，相互轉(zhuǎn)化，從而進(jìn)一步加重心衰。由于心衰以陽氣虧虛為本，瘀血、水濕為標(biāo)。故治療當(dāng)以益氣溫陽，活血利水為主，其中益氣溫陽是治療心衰的基本原則，應(yīng)貫穿治療的全過程，而活血利水僅為治標(biāo)之法。

基于以上病因病機(jī)的分析，結(jié)合本人臨床經(jīng)驗，自擬溫陽利水湯，方藥組成:紅參、制附子、茯苓、澤瀉、澤蘭、益母草，以益氣溫陽，活血利水，臨床收到滿意效果。如:何某，男，72歲，2004年初診?，F(xiàn)病史:因心悸、氣短陣發(fā)性發(fā)作20年，加重伴顏面口唇紫紺1個月與2004年11月20日入院，病患于20年前因心悸氣短而在敦化市醫(yī)院住院治療，診斷為冠心病，心律失常，心房纖顫，心功能2級，予強(qiáng)心利尿治療病情好轉(zhuǎn)出院，此后間斷口服利尿藥，強(qiáng)心藥，及擴(kuò)血管藥物治療，癥狀仍逐年加重，反復(fù)在市醫(yī)院治療，近1個月，由于勞累后心悸氣短癥狀加重，伴陣發(fā)性夜間呼吸困難，顏面口唇紫紺，雙下肢浮腫，每日尿量不足200ml，自行加大量口服利尿劑，病情仍無明顯好轉(zhuǎn)，故來我院。癥見:心悸、氣短，顏面口唇紫紺，畏寒肢冷，雙下肢浮腫，腹脹納呆，尿少，大便溏，舌質(zhì)紫苔薄白，脈沉細(xì)結(jié)代。查體:Bp:90/60mmHg，意識清，顏面口唇青紫，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙側(cè)中下肺可聞及濕性羅音，心界向左側(cè)擴(kuò)大，聽診心率120次/分，律不齊，呈房顫節(jié)律，腹部略膨隆，肝位于劍突下約6cm，質(zhì)地中等硬度有壓痛，叩診移動性濁音陽性。心電圖示房顫節(jié)律，心肌缺血，左室肥厚。血常規(guī): WBC14.2×109/L，血k+2.69mmol/L，Na129 mmol/L，西醫(yī)診斷:冠心病，心律失常，心房纖顫，心功能3級;中醫(yī)診斷:心悸，陽虛血瘀。入院后西藥予抗炎，糾正水電解質(zhì)紊亂治療，中藥予溫陽利水湯加減口服，紅參5.0、制附子 15.0、茯苓 20.0、澤瀉 15.0、澤蘭 10.0、益母草30.0、丹參30.0、大腹皮30.0，1周后復(fù)查，顏面口唇紫紺減輕，日尿量2000～3000ml，自訴口干，干咳少痰、舌質(zhì)紅少苔，脈沉細(xì)。查:Bp110/80mmHg，意識清，雙肺底聞及濕羅音，心率100次/分，房顫節(jié)律，腹部平坦，肝位于劍突下約4cm，質(zhì)軟輕度壓痛，雙下肢浮腫減輕。根據(jù)患者癥舌脈有傷陰的傾向，故在前方基礎(chǔ)上加養(yǎng)陰的麥冬25.0，沙參15.0，石斛20.0，五味子15.0。第3周復(fù)查，諸癥減輕，夜間能平臥，雙下肢浮腫消失，活動后亦無明顯心悸氣短。查體:Bp120/80mmHg，意識清，雙肺呼吸音清，心界向左側(cè)擴(kuò)大，心率80次/分，律不齊，呈房顫節(jié)律，腹部平軟無壓痛，肝脾肋下未觸及，無雙下肢浮腫，復(fù)查血常規(guī):WBC5.2×109/L，血 k+3.69mmol/L，Na145mmol/L，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 治療體會

通過對本方的臨床應(yīng)用，筆者有以下幾點(diǎn)體會:(1)本方中的紅參振奮陽氣、附子大補(bǔ)腎陽，澤瀉、澤蘭，茯苓、益母草活血利水，化瘀通絡(luò)。諸藥相伍具有益氣溫陽，活血利水之功效。本方中的益氣溫陽是治本之法。因氣、血、水在發(fā)病機(jī)理上是不可分割的，氣血以溫為宜，氣得溫而行，血得溫而活，若恐單味藥力單薄而陽虛又較重者，可加用黃芪，仙茅，仙靈脾，桂枝，肉桂，補(bǔ)骨脂等益氣溫陽之品等。(2)若肺內(nèi)感染重，必要時配合宣肺化痰之法，因為充血性心衰患者肺淤血程度重，極易合并肺內(nèi)感染，臨床癥見咳嗽，呼吸困難，咳黃痰，甚至發(fā)熱等癥，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為此癥是由于痰熱蘊(yùn)肺，肺氣不宣所致。根據(jù)急則治其標(biāo)的原則，可加用宣肺化痰之品，如麻杏石甘湯等，或金銀花、魚腥草、黃芩、瓜簍、前胡、梔子等清肺化痰之品，使肺氣得宣，痰熱得祛，從而達(dá)到上焦開通，水氣自利的目的。(3)注意養(yǎng)陰藥物的使用，心衰的病人雖然以陽虛為主，但是由于陽虛日久加之長期使用利尿劑均可導(dǎo)致陰液不同程度的受損，故病人常出現(xiàn)心肺陰虛之象。臨床癥見干咳少痰、短氣、口干心煩、五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少津等陰虛之癥。治療可在原方基礎(chǔ)上加用一貫煎或生脈散等益氣養(yǎng)陰之品，以滋陰化氣，此謂“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”。(4)由于心衰是多種心臟病發(fā)展的結(jié)果，故在治療心衰的同時亦應(yīng)積極治療原發(fā)病，可使心衰迅速得到控制，并減少復(fù)發(fā)。引起心衰的原發(fā)病不同，治療也有所差異。如風(fēng)心病引起心衰者，由于氣滯血瘀是引起心瓣膜病變的主要病機(jī)，治療可在原方基礎(chǔ)上佐以行氣活血之品;肺心病引起心衰者，多兼痰濁蘊(yùn)肺，治療時可據(jù)痰濕、痰熱之不同而分別佐以溫肺化飲藥或清肺化痰藥;高血壓心臟病者則加用平肝潛陽藥。(5)治療心衰臨證時要注意邪正之間的關(guān)系，單純補(bǔ)虛則易戀邪，單純祛邪易傷陽氣，因此宜標(biāo)本兼顧，根據(jù)標(biāo)本的輕重、緩急，治療用藥宜有所側(cè)重。對于慢性、輕度心衰，宜益氣溫陽，佐以活血利水;重度心衰標(biāo)證甚重時，必須以祛邪為主，宜活血瀉肺利水，佐以益氣溫陽，非祛邪不足以安正，但要中病即止，以后改用治本為主。