趙 淵 楊松生 陳宗寧 尹 浩 楊雪花

云南省麗江市人民醫(yī)院內(nèi)三科，云南 麗江 674100

心房顫動(dòng) (簡(jiǎn)稱房顫)是臨床上最常見的心律失常之一，患病率約為1%[1]，最大的危害是會(huì)發(fā)生腦卒中等血栓事件，引起患者的致死、致殘，給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，雖然現(xiàn)今有房顫的射頻消融等高精尖的治療手段，但是現(xiàn)在國(guó)內(nèi)由于醫(yī)療技術(shù)設(shè)備資源分配極度不均、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡等情況。許多基層醫(yī)院不能開展這些技術(shù)?；鶎俞t(yī)院面對(duì)房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法通過(guò)射頻消融根治房顫來(lái)預(yù)防腦卒中，只有應(yīng)用華法林抗凝來(lái)預(yù)防房顫腦卒中，從而使房顫患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)減少70%[2]。但在應(yīng)用華法林抗凝過(guò)程中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR凝血指標(biāo)和有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床上不論醫(yī)生和患者應(yīng)用華法林均存在不少阻力。筆者對(duì)本院50例房顫門診和住院的患者口服華法林的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2007年1月～2011年1月在我院住院和門診就診的房顫患者50例，其中男31例，女19例，年齡39～78歲，平均67歲。所有入選患者均經(jīng)心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖確診為房顫，病程≥7天，華法林抗凝治療選擇依據(jù):①有任何一種高危因素 (腦卒中史、短暫性腦缺血、其他部位動(dòng)脈栓塞)、二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜;②有1項(xiàng)及以上中危因素，年齡＞75歲、高血壓、糖尿病、心力衰竭;血壓控制在＜160/90mmHg;無(wú)出血或出血傾向等抗凝禁忌。

1.2 方法 對(duì)符合應(yīng)用華法林的房顫患者在華法林抗凝前進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)宣教，使其認(rèn)知抗凝治療安全性、必要性，提高患者的應(yīng)用華法林的依從性。華法林調(diào)整劑量方案:華法林2.5mg(國(guó)產(chǎn))或3mg(進(jìn)口)口服，每日1次;開始治療時(shí)隔1天監(jiān)測(cè)INR，待其連續(xù)2次穩(wěn)定于目標(biāo)值 (2－3)后，改為每周監(jiān)測(cè)1次;又穩(wěn)定1月后，改為每月1次監(jiān)測(cè)。INR超過(guò)3則減量，低于1.5則增量。每次調(diào)整藥量的值不超過(guò)0.6 25mg(國(guó)產(chǎn))或0.75mg(進(jìn)口);對(duì)年齡≥75歲患者適當(dāng)降低抗凝標(biāo)準(zhǔn);目標(biāo)INR為1.6～2.5。

1.3 隨訪觀察 建立隨訪檔案，動(dòng)態(tài)記錄每位患者INR數(shù)值、華法林劑量調(diào)整經(jīng)過(guò)、中樞性或周圍性卒中的癥狀或傾向、出血、皮疹、胃腸道不適及死亡。

2 結(jié)果

2.1 華法林劑量 50例患者中，除2例冠心病猝死、2例因交通不便而未堅(jiān)持服用華法林外，其余均堅(jiān)持服用，華法林維持量為 (2.5±0.625)mg/d。

2.2 卒中及并發(fā)癥 50例患者在隨診過(guò)程中，無(wú)1例出現(xiàn)周圍性或中樞性卒中，無(wú)致命性腦出血事件的發(fā)生;3例因未及時(shí)復(fù)查INR，故在INR達(dá)到5－9時(shí)發(fā)生了牙齦輕度出血，經(jīng)過(guò)及時(shí)調(diào)整華法林，未使用維生素K1，出血及時(shí)停止，至今仍然在堅(jiān)持應(yīng)用華法林。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)前瞻性研究提示華法林抗凝可使房顫患者腦卒中下降68%;另有研究顯示85%的周圍血管栓塞與房顫有關(guān)[3]，對(duì)房顫患者進(jìn)行抗凝治療來(lái)預(yù)防腦卒中的栓塞事件功不可沒(méi)。但是目前國(guó)內(nèi)的房顫抗凝治療現(xiàn)狀是，應(yīng)用華法林對(duì)房顫患者抗凝治療十分不足，中國(guó)住院患者調(diào)查顯示，僅僅9.8%使用華法林抗凝，造成這種現(xiàn)象的原因:醫(yī)患溝通困難、醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)療環(huán)境差，以及患者的經(jīng)濟(jì)情況、文化層次低下等問(wèn)題不是主要原因;筆者應(yīng)用華法林抗凝治療的體會(huì)是臨床醫(yī)師對(duì)房顫卒中危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)、重視不足，華法林應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足，從而過(guò)分對(duì)華法林不良反應(yīng)的擔(dān)憂，這種退縮心態(tài)進(jìn)而轉(zhuǎn)為不向房顫患者告知房顫的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，這才是房顫患者的抗凝治療不足的主要原因。

筆者從應(yīng)用華法林后的效果體會(huì)到，應(yīng)用華法林后出血發(fā)生率很低，腦卒中發(fā)生率得到了明顯下降，說(shuō)明只要我們臨床醫(yī)師本著對(duì)患者負(fù)責(zé)任的態(tài)度，懷著切實(shí)為房顫患者降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的思想和目標(biāo)，耐心細(xì)致對(duì)患者進(jìn)行宣教，患者的依從性是能夠明顯提高的;實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有我們大多數(shù)臨床醫(yī)師擔(dān)憂的預(yù)期發(fā)生率那么高。針對(duì)這些情況，筆者認(rèn)為可以從以下途徑最大限度的防范出血風(fēng)險(xiǎn):①?gòu)?qiáng)化培訓(xùn)醫(yī)生和患者了解抗凝治療的重要性和必要性;②建立科內(nèi)抗栓門診隨訪、檔案管理記錄、服務(wù)體系;③規(guī)范華法林的合理劑量調(diào)整;④有出血傾向，不必過(guò)分驚慌，一般情況下INR明顯大于9才有可能出現(xiàn)明顯的出血，輕度出血經(jīng)過(guò)及時(shí)停用華法林均能使出血迅速停止，無(wú)效則可用維生素K 20～40mg/d，24h內(nèi)INR會(huì)明顯降至3.0;若危及生命的出血，可立即使用維生素K 20～50mg緩慢靜滴和輸新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物，補(bǔ)充相關(guān)凝血因子、紅細(xì)胞等。綜上所述，我們認(rèn)為臨床使用華法林對(duì)符合使用條件的房顫患者抗凝治療是切實(shí)可行的。

[1]林曙光.當(dāng)代心血管病學(xué)新進(jìn)展2009[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:297－299.

[2]陳顥珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1377－1385.

[3]韓雅玲，王祖祿.心房纖顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(3):177－178.