范艷芳 張軍

(湖北省襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院 湖北襄陽 441000)

近年來PCNL已成為尿路復(fù)雜腎結(jié)石重要的治療方法之一,筆者選取我院2005年3月至2010年10月行PCNL治療136例上尿路復(fù)雜結(jié)石的圍手術(shù)期的護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

136例患者,男84例,女52例,年齡19～72歲,平均43.2歲,多發(fā)性腎結(jié)石93例,鑄形結(jié)石30例,腎合并上段輸尿管結(jié)石2例,雙腎結(jié)石11例。腎結(jié)石直徑1.5～3.1cm。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉,仰斜截石位或截石位+俯臥位,墊高腰部,常規(guī)患側(cè)逆行插輸尿管導(dǎo)管(4～6F)進入腎盂,常選擇第12肋下腋后線與肩胛下角線間為穿刺點,超聲定位,穿刺進入集合系統(tǒng),沿引導(dǎo)導(dǎo)絲依次用筋膜擴張器擴張通道至24F,建立經(jīng)皮腎取石通道,找到結(jié)石后啟動氣壓彈道將其擊碎,利用灌注泵脈沖式水壓沖洗或異物鉗取出碎石,沿斑馬導(dǎo)絲置入雙開F5號D-J管,常規(guī)留置14～16F硅膠管做腎造瘺引流。術(shù)后留置腎造瘺管3～5d,D-J管于術(shù)后4～12周拔除。手術(shù)后1～2d復(fù)查腹平片,了解結(jié)石清除情況及管道位置,視殘余結(jié)石情況決定二次PCNL或ESWL治療。

1.3 術(shù)后心理護理及醫(yī)療護理

緩解患者的緊張情緒,觀察患者生命體征、腹部體征及各管道引流情況,告知患者體內(nèi)引流管的后續(xù)處理事項。

2 結(jié)果

所有患者的手術(shù)均順利完成,患者均治愈出院。患者術(shù)后恢復(fù)良好,沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。出院前復(fù)查KUB顯示沒有殘留結(jié)石及腎積水,術(shù)后各管道均按期拔除。

3 討論

PCNL術(shù)具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快等特點,使其成為目前治療上尿路復(fù)雜結(jié)石的首選方法之一,細(xì)致科學(xué)的圍手術(shù)期護理有助于患者的順利康復(fù)。

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 由于患者對手術(shù)相對比較陌生,對手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)均會出現(xiàn)不同程度的擔(dān)憂和顧慮。因此,醫(yī)護人員應(yīng)在術(shù)前給患者介紹該手術(shù)的方法及相關(guān)注意事項,并針對患者的疑問,做細(xì)致的解答,已緩解患者內(nèi)心的緊張、焦慮等情緒,使患者保持良好的心理狀態(tài),積極的配合手術(shù)治療,以便手術(shù)順利地完成。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 做好備皮,皮試及配血等。囑其術(shù)前12h禁食、4h禁水。術(shù)晨測患者T、P、R、BP,囑其取下眼鏡、假牙、發(fā)夾、手表等物品。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 出血的觀察 術(shù)后出血是PCNL最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。國內(nèi)數(shù)以千例的統(tǒng)計報告發(fā)生嚴(yán)重出血的發(fā)生率為0.66%～2.40%,國外Srivastava等報道為1.40%,腎穿刺過程中易損傷肋間血管、腎實質(zhì)血管、腎門血管且高齡患者,合并肝功不全、凝血功能障礙、高血壓、糖尿病時更易引起出血。本組出血發(fā)生率為4.4%,5例術(shù)中因出血較多致術(shù)野不清,夾閉腎造瘺管,待竇道成熟后II期處理。術(shù)后出血常因術(shù)中損傷了較大血管經(jīng)過壓迫等原因血管閉塞后再度開放,形成假性動脈瘤、動靜脈瘺。護理要點：應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征及出血情況,進行12h的心電監(jiān)護,密切觀察患者血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度。

發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)立即向醫(yī)生報告做及時的處理。術(shù)后告訴患者導(dǎo)尿管應(yīng)及時傾倒,防止尿袋中尿液反流至膀胱引起逆行感染。每日常規(guī)尿道外口消毒2次,定期更換尿袋。

3.2.2 發(fā)熱及感染 術(shù)后發(fā)熱為常見并發(fā)癥,可能與液體吸收、結(jié)石成分、菌血癥、出血、周圍臟器損傷、有ESWL術(shù)和開放手術(shù)史等有關(guān)。本組18例發(fā)熱?？紤]與結(jié)石成分、水泵壓力及手術(shù)時間有關(guān)。與結(jié)石治療相關(guān)的感染性休克發(fā)生率為1%,而死亡率高達66%～80%。復(fù)雜性的腎結(jié)石常伴有感染,而有些感染性結(jié)石內(nèi)常包裹大量膿苔,特別是鳥糞石患者,結(jié)石內(nèi)含細(xì)菌更多。護理要點：術(shù)后發(fā)熱要預(yù)防感染性休克的發(fā)生。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素,術(shù)中注意使灌注液流出順暢。術(shù)后注意觀察體溫及生命體征、尿量變化,囑其多飲水,保持病房空氣流通。

3.2.3 尿外滲、尿瘺 多由于腎盂、輸尿管穿孔、梗阻引流不暢或者膀胱痙攣所致。護理要點：可向遠(yuǎn)端擠壓造瘺管或用無菌生理鹽水低壓沖洗造瘺管,并注意保持管道通暢。本組2例出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。應(yīng)及時監(jiān)測血離子變化,了解患者腹脹是否緩解以及生命體征是否恢復(fù)正常。

3.2.4 胸腔及腹腔臟器損傷 胸腔及腹腔損傷常因穿刺徑路選擇有直接的關(guān)系。術(shù)前行CT檢查了解腎臟周圍臟器情況,尤其是腎后位結(jié)腸。Gupta等報道肋上通路胸腔積液的發(fā)生率為6%～32%。本組均未出現(xiàn)以上并發(fā)癥可能因均從腋中線與肩胛線之間第12肋下緣進針,穿刺時反復(fù)確認(rèn)穿刺通道有無其他臟器可能。護理要點：多與患者進行交流溝通,對術(shù)中明確高位穿刺經(jīng)過胸腔的患者,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察其呼吸情況。對嚴(yán)重液氣胸患者多需采用閉式胸腔引流,使患者取頭高斜臥位。

3.3 出院指導(dǎo)

囑患者注意休息,短期內(nèi)避免劇烈活動。指導(dǎo)患者注意觀察尿色、量,發(fā)現(xiàn)異常及時就診,定期復(fù)查。

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