王健

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市第一醫(yī)院外科門診 南京 210006)

采用皮牽甩肩療法治療肱骨近段骨折,是德國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)肱骨外科頸骨折(包掛外展型及內(nèi)收型)進(jìn)行治療的手段。這種方式優(yōu)于手術(shù)療法,它是國(guó)內(nèi)同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)朱通伯教授率先倡導(dǎo)使用的一種療效滿意的非手術(shù)療法。

1 臨床資料

(1)一般資料:本組11例,男7例,女4例,年齡13～84歲,平均年齡49歲。右側(cè)肱骨折6例,左側(cè)肱骨折5例,致傷原因;交通傷4例,撞擊傷5例,墜落傷2例;合并傷,伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折2例,同側(cè)肋骨骨折1例,同側(cè)小腿撕裂傷1例,對(duì)側(cè)眼底脂肪雙塞1例,就診時(shí)間12h內(nèi)8例,12～48h2例,約72h1例。

(2)骨折類型斜型骨折8例,螺旋型骨折2例,嵌入型骨折1例,肢體處于外展短縮6例,內(nèi)收短縮5例,x線正位片所示側(cè)方成角移位5例,側(cè)位片,示向前成角移位6例。

2 治療方法

囑患者傷肢緊貼胸部,使肘關(guān)節(jié)屈曲90°,健側(cè)手掌托住傷側(cè)屈曲的肘關(guān)節(jié),傷側(cè)手持0.5～2kg的牽引錘,然后逐漸伸直肘關(guān)節(jié),同時(shí)醫(yī)師給予協(xié)助,待患者能自主時(shí),除去醫(yī)師及健側(cè)協(xié)助托持手,傷肢即能自主下垂于中立位,待疼痛緩解后,將一條寬10cm的長(zhǎng)條膠布于傷肢橈側(cè),從肩部直至手指尖處粘貼牢固后,經(jīng)一擴(kuò)張板,拉至尺側(cè)由下至腋窩粘貼牢固再用紗布繃帶從肩部至腕部纏扎,松緊應(yīng)適度,以防過緊影響血液循環(huán)及過松脫落或影響牽引及甩肩治療

基本工作準(zhǔn)備后,即囑患者作第1輪的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。(1)患者上半身略向傷側(cè)傾斜,使傷肢在矢狀面內(nèi)作向前后擺動(dòng),要鼓勵(lì)患者充分作擺動(dòng)動(dòng)作約30次。(2)患者上半身略向前傾,使傷肢在額狀面內(nèi)作充分的左右擺動(dòng)約30次。(3)傷肢作劃圓圈動(dòng)作約30次。休息片刻后,可再作第2輪甚至第3輪的主動(dòng)擺動(dòng)活動(dòng)。若患者感覺疲勞,可休息后再繼續(xù)進(jìn)行上述活動(dòng)。視患者體質(zhì)情況,決定每日反復(fù)次數(shù)。

由于皮牽引和各方面擺動(dòng)的作用以及骨折周圍肌肉的交替收縮,可以逐漸使骨折自動(dòng)復(fù)位。這些活動(dòng)鍛煉開始的遲早和幅度的大小及次數(shù)的多少,可以因人而異。原則上開始是越早越好,活動(dòng)的幅度越大越好,活動(dòng)的次數(shù)越多越好,只要不引起明顯的疼痛即可,另要督促患者常作肘,腕和手指的伸屈活動(dòng)。白天臥床休息和夜間睡眠時(shí),可用原懸掛的重錘作臥位床頭皮牽引。對(duì)肱骨外科頸內(nèi)收型骨折,可使傷肢處于外展40～50°,前屈30°位。對(duì)肱骨外科頸外展型骨折,可使傷肢處于中立位,并前屈30°位。對(duì)其他肱骨近段骨折均按遠(yuǎn)側(cè)骨折對(duì)準(zhǔn)近側(cè)骨折段所指方向的原則處理。牽引時(shí)為了避免傷肢懸空后容易疲勞,可在傷肢下方加一托板,依托于床頭柜上。

不同骨折類型與牽引的要求:外展型:應(yīng)內(nèi)收牽引或與身體縱軸平行。內(nèi)收型:外展15～30°方向牽引。嵌入型:因重量增大,嵌入不能糾正且畸形嚴(yán)重者應(yīng)在麻醉下手法矯正后再持續(xù)牽引和甩肩。前成角可抬高30～45°牽引,糾正前成角,在牽引過程中可使前成角后沉。重疊及斜形,加大重量牽引。

本組對(duì)外展型骨折的復(fù)位不很理想,可能與牽引甩肩不足有關(guān)。另嵌入型沒有拉開,肱骨頭隨之嵌入的肱骨干而下沉,使關(guān)節(jié)囊顯松弛,關(guān)節(jié)間隙增寬而似有脫位,此并非真正脫位,只有將肘屈曲向上頂按肘部,肩部松弛則隨之消失。

不同骨折類型與甩肩的要求:根據(jù)骨折類型的不同,可加大相反方向甩肩運(yùn)動(dòng)及甩肩次數(shù)和強(qiáng)度。如外展型者則應(yīng)加大內(nèi)收角度的甩肩次數(shù)幅度,前成角應(yīng)加大重量牽引及加大力量向前甩肩的幅度及次數(shù)。本組功能客觀檢查不如健側(cè),與骨折復(fù)位不理想有關(guān),再加上正常人肩處于下垂內(nèi)旋位,故外旋反而減弱,由于上舉的動(dòng)作練習(xí)不夠,多數(shù)上舉運(yùn)動(dòng)存在不同程度的受限。對(duì)那些移位明顯對(duì)位欠佳者,必要時(shí)應(yīng)在麻醉和透視下手法矯正再甩肩。

牽引與甩肩及重量的基本原則與順序:不論何種類型骨折,何種年齡及對(duì)象的病人,均應(yīng)遵守牽引后先擺動(dòng)再甩肩的先后順序,牽引重量根據(jù)不同年齡,性別,體質(zhì)強(qiáng)弱,肌肉發(fā)達(dá)程度確定,原則上0.5～3kg,添加重量應(yīng)先輕后重,逐漸增加的原則。視患者的適應(yīng)能力,同時(shí)對(duì)伴發(fā)傷及其他重要器質(zhì)病有否而論,不能千篇一律,以防加重并發(fā)傷,誘發(fā)器質(zhì)病的發(fā)作,影響療效甚至意外后果發(fā)生。所以要確當(dāng)?shù)陌盐栈驹瓌t,合理的遵循順序原則,才能達(dá)到預(yù)期的目的。