諶道印

(河南省桐柏縣中醫(yī)院普外科 河南桐柏 474750)

細(xì)菌性肝膿腫是指由化膿性細(xì)菌侵入肝臟形成的肝內(nèi)化膿性感染灶。本病可來自膽道疾病(占16%～40%),門靜脈血行感染(占8%～24%),直接感染較少見,經(jīng)肝動(dòng)脈血行感染報(bào)告不一,最多者為45%,隱匿性感染約占10%～15%。致病菌以革蘭陰性菌最多見,其中2/3為大腸埃希桿菌,糞鏈球菌和變形桿菌次之;革蘭陽性菌以金葡菌最常見,感染常為混合性。細(xì)菌性肝膿腫約70%～83%發(fā)生于肝右葉,這與門靜脈分支走向有關(guān)。左葉者約10%～16%;左右葉均有膿腫者約6%～14%。膿腫多為單發(fā)且大,多發(fā)者較少而小。少數(shù)細(xì)菌性肝膿腫病人的肺、腎、腦及脾等亦可有小膿腫。臨床上以寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝大和壓痛為主要表現(xiàn)。隨著影像學(xué)的發(fā)展和各種綜合療法的開展,對本病的診斷與治療均有明顯的改善。細(xì)菌性肝膿腫多為繼發(fā)病變,其臨床表現(xiàn)受原發(fā)疾病的影響,多系在原發(fā)病病程中驟起寒戰(zhàn)、高熱、大汗,肝區(qū)或右上腹痛并伴有厭食、乏力和體重減輕等癥狀,多發(fā)性肝膿腫癥狀最重,單發(fā)性者癥狀較為隱匿。嚴(yán)重時(shí),由于肝臟的廣泛性損害可出現(xiàn)黃疸和腹水。細(xì)菌性肝膿腫是一種嚴(yán)重的疾病,必須早期診斷,早期治療。近年由于超聲顯像及超聲導(dǎo)引下肝穿刺技術(shù)的推廣,這種嚴(yán)重腹部疾病的預(yù)后已有改善。2007年9月至2010年7月,筆者醫(yī)院共收治29例細(xì)菌性肝膿腫病人,均采用在彩超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿置管引流治療,效果良好,現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組29例中男21例,女8例。年齡35～74歲,平均(51±7.5)歲。主要臨床癥狀表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱(39～40℃)、上腹部疼痛。29例病人實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高,肝功示轉(zhuǎn)氨酶不同程度受損。其中單發(fā)肝膿腫24例,多發(fā)肝膿腫4例。術(shù)前由超聲及CT檢查證實(shí)診斷,膿腔長徑3.6～12.7cm,平均(6.5±3.8)cm。

2 治療方法

病人取平臥位或左側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,0.5%利多卡因局部浸潤麻醉,以18 G經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)針在彩超引導(dǎo)下穿刺入膿腔,負(fù)壓抽吸出膿液證實(shí)穿刺準(zhǔn)確后,自穿刺針置人導(dǎo)絲后退出針芯。以尖刀于穿刺部做2mm左右切口,導(dǎo)絲引導(dǎo)下介入擴(kuò)管擴(kuò)大穿刺針道,將一根腦室引流管送入膿腔,置管成功后盡量抽盡膿液,膿液另行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。以42℃生理鹽水沖洗膿腔后引流管外接引流袋。術(shù)后臥床休息,加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持,抗生素根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整,術(shù)后每日繼續(xù)以42℃生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔保持引流通暢,注意觀察引流物的量及性質(zhì)。如體溫正常,癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),超聲檢査膿腫消失或直徑＜2cm,引流液質(zhì)稀,每日量＜10mL時(shí)拔除引流管。

3 結(jié)果

本組29例,膿液細(xì)菌培養(yǎng)26例陽性,其中大腸埃希氏桿菌17例,金黃色葡萄球菌3例,厭氧擬桿菌5例,大腸埃希氏桿菌合并金黃色葡萄球菌1例。平均置引流管9.5d,所有病例置管后經(jīng)每日沖洗均引流通暢,臨床癥狀明顯改善,體溫多在5d內(nèi)降至正常。1例病人因多房膿腫引流欠通暢,而改行肝膿腫切開引流術(shù)。全部治療病例無出血、膽瘺及彌漫性腹腔感染等并發(fā)癥。

4 討論

細(xì)菌性肝膿腫一般由化膿性細(xì)菌侵入肝臟引起的肝內(nèi)化膿性感染。病原菌通過膽道系統(tǒng)進(jìn)入肝臟是患者最重要的感染途徑。如膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲或華支睪吸蟲病等并發(fā)急性化膿性膽總管炎者,細(xì)菌可沿膽道上行,感染肝臟而形成肝膿腫。也有通過門靜脈系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)、血液感染和直接侵入等方式。有報(bào)道指出,隱匿性肝膿腫中25%伴有糖尿病。有時(shí)肝膿腫的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性,不排除由于對厭氧菌的培養(yǎng)技術(shù)不適當(dāng)所致。

既往治療在積極抗生素治療的基礎(chǔ)上,若時(shí)機(jī)成熟,則需行肝膿腫切開引流術(shù),但手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后病人切口疼痛,并有可能出現(xiàn)出血、膽瘺及彌漫性腹腔感染等并發(fā)癥,病人住院時(shí)間長,經(jīng)濟(jì)花費(fèi)昂貴。彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流,以其操作方法簡便易行、病人痛苦少、成功率高、治療費(fèi)用低廣泛應(yīng)用于臨床。

操作過程中需注意以下問題:(1)膿腫穿刺時(shí)機(jī):肝膿腫若未成熟,強(qiáng)行穿刺置管引流則可能造成大出血的并發(fā)癥,故在肝膿腫初期應(yīng)積極選用有效抗生素控制病情,待彩超顯示膿腫成熟有液化區(qū)形成,再行穿刺治療。多房性肝膿腫因引流效果欠佳不宜行經(jīng)皮肝穿刺置管引流。(2)置管與否:既往肝膿腫僅行穿刺抽吸,不易一次性抽凈膿液,治愈率較低,隨穿刺技術(shù)進(jìn)步,我們在此基礎(chǔ)出上留置硅膠腦室引流管,術(shù)后可持續(xù)引流膿液,并利于術(shù)后膿腔沖洗及局部應(yīng)用抗生素,同單純穿刺抽吸治療相比治愈率明顯提高。腦室引流管雖內(nèi)徑較細(xì),但硅膠材質(zhì)較乳膠管發(fā)生堵塞的可能性小,引流效果確切。(3)拔管時(shí)機(jī):術(shù)后應(yīng)每日用42℃生理水沖洗膿腔,以避免膿栓堵塞引流管,保持引流通暢,在細(xì)菌培養(yǎng)基礎(chǔ)上靜脈應(yīng)用抗生素治療,如膿液較稠難以抽出,可注入適量的α-糜蛋內(nèi)酶,促進(jìn)膿液液化,彩超檢査膿腫消失或直徑＜2cm,引流液質(zhì)稀,每日量＜10mL時(shí)拔除引流管。