胡迪

(吉林省鎮(zhèn)賚縣計(jì)劃生育局 吉林白城 137300)

1 孕產(chǎn)婦胎兒窘迫時(shí)臨床表現(xiàn)及處理方法

1.1 臨床表現(xiàn)

病理生理高危妊娠如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、腎炎、糖尿病心臟病、哮喘、重度貧血、過(guò)期妊娠等,或由于血管病變使子宮血液減少,或由于胎盤的退行變,或由于血氧濃度過(guò)低,使胎兒得不到足夠的供氧,引起胎兒生長(zhǎng)遲緩;紅細(xì)胞增多癥;胎動(dòng)減產(chǎn);甚至嚴(yán)重的胎兒窘迫,引起胎兒死亡。臨床表現(xiàn)為孕婦體重、宮高、腹圍持續(xù)不長(zhǎng)或增長(zhǎng)很慢。胎動(dòng)監(jiān)測(cè)表明胎動(dòng)減少,尤其是當(dāng)胎動(dòng)低于4次/h,要注意胎死宮內(nèi)的可能。超聲系統(tǒng)檢查胎兒雙頂徑、頭腹圍之比、股骨長(zhǎng)度、羊水量等表明有胎兒生長(zhǎng)遲緩。胎心監(jiān)護(hù)有產(chǎn)前無(wú)應(yīng)力試驗(yàn),觀察胎動(dòng)時(shí)胎心率無(wú)加速反應(yīng),或無(wú)胎動(dòng),即為無(wú)反應(yīng)型。有時(shí)甚至發(fā)生胎心率自發(fā)減速。宮縮應(yīng)力試驗(yàn)可為陽(yáng)性結(jié)果。綜合生物物理圖象評(píng)分檢查,即通過(guò)超聲測(cè)胎兒呼吸、胎動(dòng)、胎兒張力、羊水量、通過(guò)胎兒監(jiān)護(hù)做試驗(yàn)。可表現(xiàn)為評(píng)分低。胎盤功能檢查可測(cè)雌三醇、胎盤生乳素雌激素/肌酐比值,有持續(xù)低值或遞減趨向。羊膜鏡檢查見羊水為胎糞污染。

1.2 處理方法

給孕婦定期吸氧,左側(cè)臥位,靜脈給予葡萄糖,維生素C,靜脈輸入氨基酸等。若胎兒已足月,根據(jù)胎兒情況及宮頸的狀況決定是引產(chǎn)陰道分娩或是剖宮產(chǎn)。未成熟胎兒可行羊膜腔穿刺,測(cè)定羊水的卵磷脂/鞘磷脂比值,了解胎肺成熟度[1],選擇合理的生育方式。

2 治療

2.1 慢性胎兒窘迫的診治

測(cè)定24h尿E3值并動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察,若急聚減少30%～40%,或于妊娠末期連續(xù)多次測(cè)定24h尿E3值在10mg以下者,表示胎兒胎盤功能減退。連續(xù)描述孕婦胎心率20～40min,正常胎心率基線為120～160次/min。若胎動(dòng)時(shí)胎心率加速不明顯,基線變異率＜3次/min,提示存在胎兒窘迫。妊娠近足月時(shí),胎動(dòng)＞20次/24h。計(jì)算方法可囑孕婦早、中、晚自行監(jiān)測(cè)各1h胎動(dòng)次數(shù),3次的胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4,即為接近12h的胎動(dòng)次數(shù)。胎動(dòng)減少是胎兒窘迫的一個(gè)重要指標(biāo),每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)可預(yù)知胎兒的安危。胎動(dòng)消失后,胎心在24h內(nèi)也會(huì)消失,故應(yīng)注意這點(diǎn)以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。胎動(dòng)過(guò)頻則往往是胎動(dòng)消失的前驅(qū)癥狀,也應(yīng)予以重視。羊膜鏡檢查見羊水混濁呈黃染至深褐色,有助于胎兒窘迫診斷。應(yīng)針對(duì)病因,視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決定處理。能定期作產(chǎn)前檢查者,估計(jì)胎兒情況尚可,應(yīng)吃孕婦多取側(cè)臥位休息,爭(zhēng)取胎盤供血改善,延長(zhǎng)孕周數(shù)。情況難以改善,接近足月妊娠,估計(jì)在娩出后胎兒生存機(jī)會(huì)極大者,可考慮行剖宮產(chǎn)。距離足月妊娠越遠(yuǎn),胎兒娩出后生存可能性越小,則可將情況向家屬說(shuō)明,盡量保守治療以期延長(zhǎng)孕周數(shù)。實(shí)際胎兒胎盤功能不佳者,胎兒發(fā)育必然受到影響,所以預(yù)后較差。

2.2 急性胎兒窘迫的診治

胎心率是了解胎兒是否正常的一個(gè)重要標(biāo)志:胎心率＞160次/min,尤其是＞180次/min,為胎兒缺氧的初期表現(xiàn);胎心率＜120次/min,尤其是＜100次/min,為胎兒危險(xiǎn)征;出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速或基線缺乏變異,均表示胎兒窘迫。胎心率異常時(shí)需詳細(xì)檢查原因。胎心改變不能只憑一次聽診而確定,應(yīng)多次檢查并改變體位為側(cè)臥位后再持續(xù)檢查數(shù)分鐘。胎兒缺氧,引起迷走神經(jīng)興奮,腸蠕動(dòng)亢進(jìn),肛門括約肌松弛,使胎糞排入羊水中,羊水呈綠色、黃綠色,進(jìn)而呈混濁的棕黃色,即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出,可直接觀察羊水的性狀。若未破膜可經(jīng)羊膜鏡窺視,透過(guò)胎膜以了解羊水的性狀。若胎先露部已固定,前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情況。前羊水囊清而胎心率不正常時(shí),視情況若能行破膜者,可經(jīng)消毒鋪巾后稍向上推移胎先露部,其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性狀。羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染,胎心始終良好者,應(yīng)繼續(xù)密切監(jiān)護(hù)胎心,不一定是胎兒窘迫,羊水Ⅲ度污染者,應(yīng)及早結(jié)束分娩,即使娩出的新生兒Apgar評(píng)分可能≥7分也應(yīng)警惕,因新生兒窒息機(jī)率很大。羊水輕度污染,胎心經(jīng)約10min的監(jiān)護(hù)有異常發(fā)現(xiàn),仍應(yīng)診斷為胎兒窘迫。急性胎兒窘迫初期,先表現(xiàn)為胎動(dòng)過(guò)頻,繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少,進(jìn)而消失。破膜后,檢查胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治觥m口開全,胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者,應(yīng)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒。宮頸尚未完全擴(kuò)張,胎兒窘迫情況不嚴(yán)重,可予吸氧,通過(guò)提高母體血氧含量以改善胎兒血氧供應(yīng),同時(shí)囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位,觀察10min,若胎心率變?yōu)檎?可繼續(xù)觀察。若因使用催產(chǎn)素宮縮過(guò)強(qiáng)造成胎心率異常減緩者,應(yīng)立即停止滴注,繼續(xù)觀察是否能轉(zhuǎn)為正常。病情緊迫或經(jīng)上述處理無(wú)效者,應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。胎兒宮內(nèi)窘迫它可直接危及胎兒健康和生命。因此,產(chǎn)前定期檢查非常重要,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)母親或胎兒異常情況的出現(xiàn),如妊娠高血壓綜合征,慢性腎炎,過(guò)期妊娠,胎盤老化,貧血,胎兒發(fā)育遲緩,前置胎盤,合并心臟病等,從而判斷出對(duì)胎兒的危害程度,制定相應(yīng)的治療方案而預(yù)防或治療之。孕期注意自我保健,增加營(yíng)養(yǎng),勞逸結(jié)合,避免不良生活習(xí)慣,預(yù)防胎盤早剝。自覺(jué)身體不適、胎動(dòng)減少及時(shí)就醫(yī)。對(duì)治療無(wú)效的胎兒宮內(nèi)窘迫,如已近足月,未臨產(chǎn),宮外環(huán)境優(yōu)于子宮內(nèi),及早終止妊娠,切莫等待。

[1]潘琢如.胎兒窘迫及新生兒窒息的早期診斷[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2006,26:200.