沈華亮

（深圳市社會保險基金管理局 深圳 518026）

商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險可行性分析

沈華亮

（深圳市社會保險基金管理局 深圳 518026）

政府設(shè)立的醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的主體地位絕對不能輕易改變。國外放開社會醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的做法是不可取的。美國是最典型的例子，許多商業(yè)保險公司承辦醫(yī)療保險，保險機構(gòu)之間競爭非常劇烈，在強大的醫(yī)療賣方面前難以形成合力，在很大程度上造成美國醫(yī)療費用居高不下。我國應(yīng)該從中汲取教訓(xùn)。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)在有些方面可以探索。

商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；經(jīng)辦；可行性

探索商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，已成為我國人力資源社會保障部門和商業(yè)保險機構(gòu)近期關(guān)注的熱點問題之一。本人就商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的可行性，談一些個人的看法。

1 商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)存在的隱憂

1.1 商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，不利于醫(yī)療市場由賣方市場向買方市場轉(zhuǎn)變

由于醫(yī)療專業(yè)性強，醫(yī)患信息嚴(yán)重不對稱，醫(yī)生一直處于支配地位，醫(yī)療市場長期由賣方主導(dǎo)。在利益驅(qū)使下，醫(yī)療市場出現(xiàn)過度檢查、過度治療、濫用高價藥、濫用貴重醫(yī)用材料、亂收費的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)“天價事件”。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是參保人的利益代表，隨著全民醫(yī)保的初步實現(xiàn)，醫(yī)療保險基金越來越雄厚，經(jīng)辦機構(gòu)代表參保人購買醫(yī)療服務(wù)的實力會越來越強。因此，在與定點醫(yī)藥機構(gòu)談判過程中會擁有比以往任何時候都要多得多的話語權(quán)，醫(yī)療市場隨之逐漸由賣方市場向買方市場傾斜和轉(zhuǎn)變，最終廣大參保人得到實惠。

正當(dāng)醫(yī)療市場中買方力量剛剛開始變得有點強大但還不足夠強大之際，如果允許商業(yè)保險機構(gòu)大舉進(jìn)入社會醫(yī)療保險領(lǐng)域，經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，在一個統(tǒng)籌地區(qū)，一個較大規(guī)模的醫(yī)療保險基金又會被分割成若干個小基金，意味著買方力量由集中又重新回到分散狀況，初步形成的、尚處于初級階段的醫(yī)療買方市場將隨之土崩瓦解，團購談判優(yōu)勢也將隨之喪失，抑制醫(yī)療費用過快上漲，解決老百姓“看病難、看病貴”問題只能成為人們永遠(yuǎn)無法實現(xiàn)的美好愿景。美國是最典型的例子，除了藍(lán)盾、藍(lán)十字等非營利性醫(yī)療保險機構(gòu)外，還有許多商業(yè)保險公司承辦醫(yī)療保險，保險機構(gòu)之間競爭非常劇烈，在強大的醫(yī)療賣方（醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)生協(xié)會）面前難以形成合力，難以與之抗衡。因此，在很大程度上造成了美國醫(yī)療費用居高不下，高達(dá)GDP的17%。我國應(yīng)該從中汲取教訓(xùn)。

1.2 商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，有限的醫(yī)?；痣y以全部用于參保人診治疾病

商業(yè)保險的營利性與社會醫(yī)療保險的非營利性格格不入。社會醫(yī)療保險是政府立法強制實施、通過建立醫(yī)療保險基金保障人民群眾身體健康的非營利性的醫(yī)療保障制度。政府設(shè)立的醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，不以營利為目的，追求的是社會效益；商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，是以營利為目的，追求經(jīng)濟利益最大化。換句話說，同樣的醫(yī)療保險基金，政府機構(gòu)經(jīng)辦，就可以將其全部用于參保人診治疾病上，而商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，除了從醫(yī)?；鹬兄Ц哆\行成本外，還要有一定的盈余，只有一部分基金真正能用于保障參保人的身體健康，這違反社會醫(yī)療保險的基本原則。

1.3 商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，缺乏有效管理服務(wù)的優(yōu)勢和經(jīng)驗

從全國商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦健康保險的情況來看，絕大多數(shù)處于虧損狀態(tài)。廣東省14個地市委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險大額醫(yī)療補助，其中虧損的有10個，盈利的只有4個；另外6個地市社保機構(gòu)自己經(jīng)辦社會醫(yī)療保險大額醫(yī)療補助，全部有結(jié)余。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險虧損的原因是多方面的：一是參保人員數(shù)量達(dá)不到盈虧平衡點；二是缺乏有豐富相關(guān)管理經(jīng)驗的人才；三是管理成本高，因為需要單獨建立一整套管理體系；四是對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的約束力度不夠。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，與商業(yè)保險機構(gòu)相比有較明顯的優(yōu)勢。雖然醫(yī)保機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)采取協(xié)議管理，但是這種協(xié)議在一定程度上是帶有行政合同性質(zhì)的，尤其是社會醫(yī)療保險參保人數(shù)多，購買力強，在社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)人次數(shù)和醫(yī)療費用接近甚至超過定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)總?cè)舜螖?shù)和醫(yī)療收入的一半以上的情況下，定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)這個醫(yī)療服務(wù)“大買家”的要求顯然會更加重視，為了不失去這個醫(yī)療服務(wù)“大買家”，對其監(jiān)督工作的配合程度可想而知。而定點醫(yī)療機構(gòu)對商業(yè)保險機構(gòu)的重視和配合程度，可能會有明顯的落差。

1.4 商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，政府同樣要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任

如果政府與商業(yè)保險機構(gòu)兩者間的關(guān)系定位為委托關(guān)系，意味著委托人要承擔(dān)被委托人所有行為帶來的一切后果，包括經(jīng)辦管理工作不到位造成的基金赤字，甚至違法違規(guī)行為造成的醫(yī)療保險基金損失、社會影響及法律責(zé)任等。某醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)，委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大額醫(yī)療補助，商業(yè)保險機構(gòu)因巨額赤字拒付參保人醫(yī)保待遇，出現(xiàn)參保人群體上訪事件，結(jié)果當(dāng)?shù)卣斦坏貌幌葔|付這筆資金才將事件平息下來。

1.5 商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，可能會降低效益和效率

商業(yè)保險機構(gòu)通過提取管理費來維持運行和獲得收益，存在兩個問題：一是沒有政策依據(jù)，違反社?；鸸芾淼挠嘘P(guān)規(guī)定；二是提取的比例多大合適呢？由于商業(yè)保險機構(gòu)可以承辦的社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)有限，難以形成規(guī)模效應(yīng)，因此管理費提取的比例可能不會太低，有的地方按15%提取。假若允許提取管理費，或?qū)⑸虡I(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的運行費用列入當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)用這筆錢去聘請工作人員以彌補編制不足，利用現(xiàn)有的社保信息平臺和服務(wù)平臺，豈不是成本更低、效益更高？另外，涉及到兩個機構(gòu)，協(xié)調(diào)難度會加大，工作效率會下降，對參保人的影響最大，有可能要分別到兩個機構(gòu)申報相應(yīng)的醫(yī)保待遇，給參保人增加不便，從而影響政府在群眾心目中的形象。

因此，政府設(shè)立的醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的主體地位絕對不能輕易改變。國外放開社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的做法是不可取的，因為它表面上實現(xiàn)了社會醫(yī)療保險經(jīng)辦主體多樣化，可以引進(jìn)競爭機制，達(dá)到打破醫(yī)保經(jīng)辦壟斷的目的，但實際上它在間接維護(hù)對老百姓更加不利的醫(yī)療供方壟斷，不利于醫(yī)療市場的健康發(fā)育，而且還會帶來諸多其他問題，甚至成為重要的社會不穩(wěn)定因素。

2 商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)在有些方面可以探索

2.1 可以探索的政策理論依據(jù)和客觀需求

2.1.1 國家新醫(yī)改政策有要求。2009年頒布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出：“積極發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)?！?/p>

2.1.2 商業(yè)保險是社會醫(yī)療保險的必要補充。人的醫(yī)療需求隨年齡、身體狀態(tài)、經(jīng)濟收入等情況的變化而改變。社會醫(yī)療保險主要保障基本醫(yī)療需求，更高層次的醫(yī)療需求只有通過包括商業(yè)醫(yī)療保險等其他層次的補充醫(yī)療保險來解決。以深圳為例，多層次醫(yī)療保障體系由基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等層次構(gòu)成。在制定社會醫(yī)療保險政策時，應(yīng)為商業(yè)醫(yī)療保險留出足夠的發(fā)展空間。另外，允許商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，對提高商業(yè)保險機構(gòu)在人民群眾中的地位大有幫助，對商業(yè)保險機構(gòu)今后拓展商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)也是一個極大的支持。商業(yè)保險發(fā)展起來了，反過來可以減輕社會醫(yī)療保險基金壓力和化解一部分矛盾。

2.1.3 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員嚴(yán)重不足。根據(jù)原勞動保障部社保所的《醫(yī)療保險管理服務(wù)能力及費用標(biāo)準(zhǔn)研究報告》，2004年全國每個醫(yī)保經(jīng)辦管理人員平均管理服務(wù)對象為4461人。近幾年雖未見到類似的調(diào)研報告，但隨著全民醫(yī)保的初步實現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦管理人員與參保人數(shù)之比肯定會更加懸殊。以深圳為例，2011年10月醫(yī)療保險參?？?cè)藬?shù)達(dá)到1108.8萬人(第六次人口普查深圳市常住人口1035.79萬人)，而編制內(nèi)醫(yī)保專職經(jīng)辦管理人員只有71人，每個經(jīng)辦管理人員平均服務(wù)對象為15.62萬人。剛剛出臺的《中華人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定：“醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！痹摋l款的實施，對工作人員本已非常緊張的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無疑是雪上加霜。在這種情況下，除了申請增加編制外，還應(yīng)積極探索商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的可行性。

2.2 可以先行探索的領(lǐng)域

2.2.1 大額醫(yī)療補助。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大額醫(yī)療補助，相當(dāng)于再保險，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將本應(yīng)由自己承擔(dān)的一部分疾病風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給承保的商業(yè)保險機構(gòu)。目前廈門和湛江采取的就是這種模式，由商業(yè)保險機構(gòu)提供基本醫(yī)療保險封頂線之上的費用保障。對于大額醫(yī)療補助是否真正需要交給商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，可能要根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況而定。如果醫(yī)保信息系統(tǒng)比較健全和完善，屬于大額醫(yī)療補助保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費用可以在醫(yī)院記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療補助一并監(jiān)管，不會有太大的問題，因此沒有必要交給商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦。否則，可能有這方面的需求。

2.2.2 意外傷害。本人認(rèn)為社會醫(yī)療保險的保障范圍應(yīng)該是保障參保人因醫(yī)治疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，而不應(yīng)該保障參保人因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，簡而言之，社會醫(yī)療保險應(yīng)該保病不保傷，保傷（除工傷外）應(yīng)該屬于商業(yè)保險保障范圍。根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，工傷、第三方責(zé)任等造成的傷害，均不屬于社會醫(yī)療保險支付范圍。按道理，外傷在醫(yī)療保險記賬之前，都應(yīng)像工傷認(rèn)定一樣經(jīng)過事故現(xiàn)場調(diào)查核實，可現(xiàn)實中有多少地方能真正做到這一點？本人認(rèn)為可以優(yōu)先考慮將意外傷害交給商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦。不過，意外傷害是否真正需要交給商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，還要看當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險基金收支狀況。如果基金結(jié)余較多，為了避免后續(xù)的許多麻煩，當(dāng)?shù)貨Q策者不一定同意將其交給商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦。在社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中，商業(yè)保險機構(gòu)在其他方面可能沒有什么優(yōu)勢，唯有在意外險方面積累了較豐富的經(jīng)驗，如果社會醫(yī)保基金壓力很大，統(tǒng)籌地區(qū)地方政府將其交給商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦的可能性應(yīng)該是比較大的。

3 應(yīng)著力打造持久健康發(fā)展的良性運行機制

3.1 條件成熟時國家應(yīng)出臺指導(dǎo)性意見

雖然在《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)有原則性的要求，鼓勵各地結(jié)合實際進(jìn)行探索，但沒有具體的政策指導(dǎo)，地方不敢有所動作，因為每年的審計過不了關(guān)；容易出現(xiàn)偏差、失誤或失控，可能會出現(xiàn)非常嚴(yán)重的后果。由于影響較深遠(yuǎn)，國家層面應(yīng)開展廣泛深入的研究，在沒有研究清楚之前，不要輕易出臺文件，最好先試點，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上再出臺指導(dǎo)性意見，明確開展該項工作的指導(dǎo)思想、基本原則、基本內(nèi)容、基本程序、基本要求和具體政策依據(jù)。

3.2 由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂再保險合同

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)的關(guān)系定位非常重要。本人認(rèn)為兩者關(guān)系定位為再保險關(guān)系會相對好一些。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向商業(yè)保險機構(gòu)繳納一定金額的保費，將一部分特定的風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給商業(yè)保險機構(gòu)。雙方通過簽訂再保險合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)和違約責(zé)任。承保方要獨自承擔(dān)保費收不抵支、參保人投訴及其工作人員違法違規(guī)行為等方面帶來的風(fēng)險，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為分保方對承保方提供相應(yīng)醫(yī)療保險待遇和服務(wù)的情況負(fù)有監(jiān)督的責(zé)任。

3.3 采取按人頭付費方式

借鑒醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給定點醫(yī)療機構(gòu)按人頭定點包干的付費方式，根據(jù)參保人數(shù)和商定的保費金額，按月支付，年終總結(jié)算。每月支付應(yīng)付金額的90%或95%，預(yù)留部分，年終根據(jù)績效評估結(jié)果，給予部分或全部返還。超支不補。

3.4 實行“一條龍”服務(wù)

參保手續(xù)和繳納醫(yī)療保險費統(tǒng)一由社保或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)，除此之外，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦范圍內(nèi)醫(yī)療保險待遇享受資格的確認(rèn)、醫(yī)療費用的審核、報銷或在定點醫(yī)療機構(gòu)記賬、結(jié)賬，均應(yīng)與社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦業(yè)務(wù)無縫銜接，實行“一條龍”服務(wù)，減少參保人往返奔波之苦，如果參保人不滿意、不擁護(hù)、不支持，這項工作可能難以持久開展下去。

The Feasibility Analysis of Commercial Insurance Company Providing Social Medical Insurance Service

Hualiang Shen (Social Insurance Fund Administration of Shenzhen Municipality, Shenzhen, 518026)

The social medical insurance agencies established by government are in the dominant position, which absolutely should not be changed.It is not desirable to permit all kinds of agencies to provide social medical insurance service.Taking an example, many commercial insurance companies provide medical insurance service in America.The competition among the companies is so fierce that it is hard to form the joint effort to face with the powerful medical service providers, which leads to the expensive medical expenses in America.We should learn from mistakes happened in these countries.It could be explored to permit commercial insurance company to provide some kinds of social medical insurance service in some way.

commercial insurance, social medical insurance, management, feasibility

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)12-64-4

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.17

2011-9-30

沈華亮，深圳市社會保險基金管理局醫(yī)療保險處處長，主要研究方向：醫(yī)療保障制度。