等閑識得“不等式”推進醫(yī)保更自覺（上）
2011-08-15 00:48:04王東進
中國醫(yī)療保險 2011年10期
文/王東進
等閑識得“不等式”推進醫(yī)保更自覺（上）
文/王東進
依法建設公正和諧醫(yī)保，既要研究解決一系列理念、理論問題，又要進一步改革創(chuàng)新一些體制、機制問題。同時，還要解決有關醫(yī)保的認識、知識，乃至常識問題。既往的經(jīng)驗教訓告訴我們，很多時候出現(xiàn)偏頗和失誤，往往不是因為不懂“高深理論”，不諳“高端技術”，恰恰是認識不到位，（專業(yè)）知識準備不充分，甚至輕視或忽視一些必要的“常識”造成的。
“十二五”時期，基本醫(yī)療保險制度建設的主要目標任務是，堅定不移地貫徹落實廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的基本方針和?；尽娀鶎?、建機制的總體要求，在鞏固全民醫(yī)保的基礎上，依法建設公正和諧醫(yī)保，使全體國民更好地分享經(jīng)濟社會發(fā)展的成果，更好地體現(xiàn)公平正義，促進社會和諧、國民幸福安康。
依法建設公正和諧醫(yī)保，既是光榮的歷史使命，又是嶄新的時代命題；既是浩繁的系統(tǒng)工程，又是長期的建設過程。沒有使命感、緊迫感不行，心浮氣躁、急功近利也不行。必須將滿腔熱情和科學態(tài)度統(tǒng)一起來，立足當前，著眼長遠，腳踏實地，遵循規(guī)律，循序漸進。
依法建設公正和諧醫(yī)保，既要研究解決一系列理念、理論問題，又要進一步改革創(chuàng)新一些體制、機制問題。同時，還要解決有關醫(yī)保的認識、知識，乃至常識問題。既往的經(jīng)驗教訓告訴我們，很多時候出現(xiàn)偏頗和失誤，往往不是因為不懂“高深理論”，不諳“高端技術”，恰恰是認識不到位，（專業(yè)）知識準備不充分，甚至輕視或忽視一些必要的“常識”造成的。
在調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，有些地方推進醫(yī)保建設，熱情很高，力度很大，投入很多，進展很快，但由于有關醫(yī)保的一些基本問題（包括常識問題）沒有厘清，或者有意無意地被忽視，便出現(xiàn)了一些有違醫(yī)療保險基本原理和內(nèi)在規(guī)律的現(xiàn)象，筆者將這些現(xiàn)象歸納為若干“不等式”。如果不將這些“不等式”厘清、解析，經(jīng)年累月形成“思維定式”和“路徑依賴”，勢必傷及醫(yī)保制度的基本面，為中國醫(yī)療保險制度持續(xù)健康發(fā)展埋下隱患。
一、人人享有基本醫(yī)療保障≠人人參加基本醫(yī)療保險
在一些地方為了實現(xiàn)醫(yī)療保障制度全覆蓋，就下達“硬指標”：“村不漏戶，戶不漏人”。即使占總?cè)丝诘?8%的人員參加了基本醫(yī)療保險也不行，必須是100%才能達標。事實上又做不到，于是“干部出數(shù)”的把戲又故伎重演，除了套取財政補助資金，沒有任何意義。
醫(yī)療保障制度建設的目標，是要讓人人享有基本醫(yī)療保障，讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。但是，讓人人享有基本醫(yī)療保障不等于讓所有人，即100%的人都參加基本醫(yī)療保險。
中國現(xiàn)階段的基本醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”）組成，這三個制度有各自的適用范圍和參保對象，參加其中任何一項制度，不僅要有參保意愿，而且要有參保能力，其中最基本的是行為能力和繳費能力。如果一個人不具備這樣的能力，就不能“牛不喝水強摁頭”，勉為其難。而應該采取社會醫(yī)療救助等辦法，解決基本醫(yī)療保障問題。譬如重度殘疾人、智障人士、失能人員、特困群體等，任何國家、任何社會都會有一部分這樣的人，在中國，這個群體的絕對數(shù)、相對數(shù)都不小。政府、社會都有責任“特事特辦”，用特殊問題特殊處理的辦法解決他們的醫(yī)療保障與幫扶問題，不應該也不可能用一個基本醫(yī)療保險制度把所有人的醫(yī)療保障問題全解決了。
二、人人享有基本醫(yī)療保障≠參保人不承擔義務
一段時間以來，為了實現(xiàn)讓人人享有基本醫(yī)療保障，強調(diào)調(diào)整財政支出結構，加大財政的支持力度，這無疑是正確的。但在一些地方不顧及財政實力，更未考量財政支持的可持續(xù)性，快速大幅度提高補助標準，而對參保者個人應承擔的義務不予重視，或者使個人繳費在總籌資中的比重很小，甚至是象征性的“意思意思”，更有甚者聲稱要實行“免費醫(yī)療”等等。這就有違基本醫(yī)療保險的責任分擔機制，誤導參保者將讓人人享有基本醫(yī)療保障看成僅僅是政府的責任，參保者個人、家庭沒有或者不應當承擔義務。
在這個問題上必須講兩句話：一是責任分擔是基本醫(yī)療保險的基本原則，只有承擔義務才能享受權利；二是政府在推進基本醫(yī)療保險制度建設，讓人人享有基本醫(yī)療保障上應該盡到責任，甚至是主導性責任，但同時必須明確政府只能承擔有限責任。“有限”的才是“有效”的，如果責任不清，比例失調(diào)，一味許諾，大包大攬，吊高參保者胃口，不但會使參保者滋長對政府的依賴心理，而且會使財政背負“高壓鍋”，甚至發(fā)生財務危機，造成難以收拾的被動局面。
三、報銷比例高≠保障績效好
在考量基本醫(yī)療保障的水平高低時，既要看參保者政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例，更要看實際的保障績效和患者的實際負擔。常常有這樣的現(xiàn)象，報銷水平雖然提高了，但保障實際效果（即績效）并不理想，患者個人的經(jīng)濟負擔不但沒有減輕，反而加重了。
調(diào)查顯示，2009年全國醫(yī)保基金為住院病人次均支付費用5131元，較上年增加878元，增幅為20.6%，但患者比上年還多支付了41元。這種個人負擔“不降反增”的情況，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)尤為突出。前些時候，《人民日報》一篇文章講了這樣一件事：鄉(xiāng)下的婆婆到北京做手術花了不少錢，出院前醫(yī)生告訴她回去可找“新農(nóng)合”報銷。婆婆說：“算了吧，還不夠生氣的?！痹瓉恚麄兡莾簣箐N藥費，必須到醫(yī)院購買鄉(xiāng)長親戚“研發(fā)”的膠囊，不管啥病，都是這藥，一次就得花六七百元?！翱慈四樕?，吃劣質(zhì)藥，花冤枉錢，藥費能報銷回來多少還不好說……”令人啞然！
這些年，醫(yī)保基金支付的比例不斷提高，職工醫(yī)?；鹌骄Ц?3%以上（有些地方更高），居民醫(yī)保、新農(nóng)合平均支付在50%-60%（今年又要提高到70%），這意味著保障水平在不斷提高了，為什么群眾“不領情”、“不滿意”呢？就是他們感到花錢比過去多了，但并沒有得到更合理有效的治療（用專業(yè)術語來說，就是性價比不高），保障績效不理想。
四、門診統(tǒng)籌≠“泛福利化”
國際經(jīng)驗告訴我們，醫(yī)療保險的發(fā)展是由保住院逐步向門診延伸的。不過國外的門診與我們的門診是有差別的，他們主要是“診”，醫(yī)生只開藥不賣藥的，費用相對較少。我們國家的門診，是既“診”又“療”還賣藥，和住院治療并無多少差別，門診費用也相當可觀?！靶箩t(yī)改”以來，全國一年新增門診1億多人次，新增住院1000萬人次。2010年，全國就診人次已達到58億，這在外國人看來，簡單就是不可思議的“天文數(shù)字”。
由保住院到普遍進行門診統(tǒng)籌，是上有所示，下有所需，應順應形勢積極穩(wěn)妥地推進。但鑒于門診量大、面廣，不確定性大，可控性差，基金壓力與風險都相當大，必須謹慎從事，不能簡單地把它看作是“擴大受益面”的舉措，更不能搞成“人人有份”的“泛福利化”。不然，就會沖擊“?；尽?，甚至傷及制度的基本面，使整個醫(yī)保制度無法穩(wěn)健運行和持續(xù)健康發(fā)展。
筆者以為，開展門診統(tǒng)籌一定要堅持“1221”：“1”，即“堅持一個前提”——“?；尽?，這是方針，也是方向，是制度的核心要義，是掌控的關鍵環(huán)節(jié)。要在這個基本前提下開展門診統(tǒng)籌，才立得住、推得開、行得遠。違背這個最基本、最重要的原則，醫(yī)療保障就會被福利“綁架”。把有限的基金分散，不但“基本”保不住，門診也不會統(tǒng)籌好，就會兩頭耽誤。第一個“2”，即“搭建兩個平臺”——社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的醫(yī)療衛(wèi)生服務平臺和醫(yī)療保障經(jīng)辦服務平臺。這兩個平臺，是門診統(tǒng)籌的基礎，也是載體。沒有這兩個平臺，或者兩個平臺服務水平不高，公信力差，群眾不認可，不“買賬”，門診統(tǒng)籌都把病人“統(tǒng)”到大醫(yī)院去，不但醫(yī)?；鹗懿涣?，醫(yī)院也受不了，其后果可想而知。上海市的醫(yī)改方案計劃到“十二五”期末，所有三級醫(yī)院的普通門診都要關掉，這是醫(yī)療管理體系改革的發(fā)展方向，有利于夯實社區(qū)基本醫(yī)療平臺。第二個“2”，即“建立兩項制度”——社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。醫(yī)療保險可以通過對不同層級醫(yī)療機構的支付制度改革，對醫(yī)療服務的提供者起到利益杠桿調(diào)節(jié)作用，從而達到對參保者的雙向分流作用。從這個意義上講，門診統(tǒng)籌必須與支付制度改革相匹配，沒有支付制度改革，門診統(tǒng)籌就好像把“老虎”放出來了，再收回去，難度就會很大。最后一個“1”，即“把握一個條件”——開展門診統(tǒng)籌并不是像有些地方所想所做的無條件敞開大門，搞“全面統(tǒng)籌”（甚至是“免費門診”），而必須是有條件（或有限度）的統(tǒng)籌。不僅費用上有限額（也要有“起付線”和“封頂線”），而且病種上也要有規(guī)定（主要是慢性病、多發(fā)病），對醫(yī)療服務的范圍（診療和藥品）也要分門別類細化管理規(guī)定。當然，各地可因地制宜地確定，全國不宜做出統(tǒng)一規(guī)定，但也要有一個大的框架原則。
五、公正和諧≠“均等化”
建設公正和諧醫(yī)保，是全面建設小康社會和社會主義和諧社會的重要內(nèi)容，是醫(yī)療保險制度基本實現(xiàn)全覆蓋以后的必然趨勢和發(fā)展方向，是人民群眾迫切期盼。公正，即公平正義，是和諧的前提，甚至可以說“公正即和諧”（柏拉圖語）。公正，首先是制度的公正，制度的公正主要體現(xiàn)在制度的普遍性，沒有普遍性也就沒有公正性。在醫(yī)療保險領域，這種公正性又集中體現(xiàn)在全體國民在參保權利、保障權益、獲得服務方面沒有身份、地域、性別、年齡等的不公或歧視。這一點，從制度安排覆蓋城鄉(xiāng)全體居民后，可以說初步實現(xiàn)了，但在實際參保、獲得醫(yī)療保險服務方面，還沒有完全做到，這正是“十二五”期間乃至以后一個時期應著力解決的。
但是，公正和諧并不等于每個人獲得的實際醫(yī)療保險服務是“均等”的、沒有差別的（現(xiàn)在“均等化”很時尚、很流行，從公共服務的均等化擴大到許多領域，包括基本醫(yī)療保險都要均等化）。包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險遵循權利與義務對應的原則和責任分擔機制，在一定的制度框架內(nèi)，誰盡的義務多、責任大，誰享有的權利就多，保障水平就高，反之，亦然。在社會保障范圍來說，天公地道，各國皆然，千萬不可以“均等化”之類誘人的口號，誤導參保者，改變了社會保險的基本屬性，重蹈“平均主義”、“大鍋飯”的泥潭。這種抗風險能力則主要體現(xiàn)在多數(shù)人幫助少數(shù)人，或者說健康的人幫助有病的人，也就是社會共濟，本質(zhì)上是“人人為我，我為人人”的社會公德的一種體現(xiàn)。某甲參加了醫(yī)保，如果有了病，其他沒有生?。ú恍栝_支醫(yī)療費）的人就幫助某甲（支付醫(yī)療費）；某甲參加了醫(yī)保沒有生病，就幫助其他生病的人承擔部分責任，分擔部分風險。體現(xiàn)的是一種社會文明進步和人文關懷。
但是，有些地方在動員群眾參加醫(yī)保時，不適當?shù)貜娬{(diào)“利益”引導。一是過多地依賴財政的高補貼來增強“政策的吸引力”，“吸引”居民參保；二是用典型“算賬”的方式，說明只繳很少的錢（幾十元或一二百元）就可以報銷幾萬元甚至幾十萬元，用“利益最大化”誘導居民參保。這些同志的出發(fā)點是好的，都是讓更多人參保，以擴大覆蓋面，但這樣帶來的負面效應不可低估，它會使一些參保后一直沒有生病、沒有得到“回報”的人頓生“吃虧”之感，認為參保不劃算。更糟糕的是，如果人人都講“利”（個人利益最大化），而不講“義”（不去幫助別人），這還是社會共濟嗎？這還是社會保險嗎？這樣的制度還能存在、運行得長久嗎？所以，還是要引導大家樹立正確的“參保觀”、“義利觀”，切不可“見利忘義”，切不可讓“利”牽著鼻子而迷失了正確的方向。
（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）
六、參加醫(yī)?！佟袄孀畲蠡?/h2>
社會保險所遵循的大數(shù)法則，就是參加保險的人數(shù)越多，基金抗風險的能力越強。就醫(yī)療保險來說，
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