張大奎 李明

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科 北京市腫瘤防治研究所

惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

結(jié)直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。外科治療是結(jié)直腸癌的主要治療手段。隨著人們對(duì)結(jié)直腸的解剖、病理等方面的研究不斷深入及先進(jìn)醫(yī)療器械設(shè)備的相繼應(yīng)用，結(jié)直腸癌的外科治療模式發(fā)生了根本性的變化。患者對(duì)根治術(shù)后生活質(zhì)量的要求逐漸提高，也給結(jié)直腸外科醫(yī)生帶來(lái)了許多挑戰(zhàn)。外科手術(shù)的目標(biāo)從單純挽救患者的生命轉(zhuǎn)變?yōu)楦吻谐耐瑫r(shí)注重患者術(shù)后生活質(zhì)量。

2010年衛(wèi)生部出臺(tái)了《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[1]，從而從法規(guī)的層面對(duì)結(jié)直腸癌的診治進(jìn)行了統(tǒng)一。在規(guī)范的前提下，個(gè)體化的實(shí)施診治，是結(jié)直腸癌外科治療的方向。

1 全直腸系膜切除術(shù)（ total mesorectal excision，TME）的推廣

直腸癌向遠(yuǎn)端腸管擴(kuò)散的距離短，但向遠(yuǎn)端直腸系膜擴(kuò)散的距離較長(zhǎng)，直腸癌局部淋巴轉(zhuǎn)移多局限于直腸系膜中。傳統(tǒng)的手術(shù)不強(qiáng)調(diào)切除全部的直腸系膜，可能存在癌細(xì)胞遺留或種植在手術(shù)野中，引起直腸癌根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)。因此，傳統(tǒng)手術(shù)并未真正達(dá)到根治切除全部癌細(xì)胞的目標(biāo)。行TME時(shí)通過(guò)在直視下銳性分離，將全部的直腸系膜完整地切除，有效地減少了癌細(xì)胞的殘留和播散，顯著降低了直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高了長(zhǎng)期生存率。研究表明，Ⅰ期、Ⅱ期直腸癌患者行TME手術(shù)后5年生存率分別達(dá)90%和80%，Ⅲ期患者5年生存率為50%～70%[2]。目前TME已成為直腸癌根治術(shù)的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

隨著TME手術(shù)在國(guó)內(nèi)的推廣，越來(lái)越多的外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)到其重要性，但是TME手術(shù)的質(zhì)量控制、環(huán)周切緣的病理學(xué)檢測(cè)仍是目前難以普遍解決的問(wèn)題。

2 保肛手術(shù)的進(jìn)展

由于直腸癌外科觀念的更新及對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的追求，使腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）已變?yōu)橹蹦c癌手術(shù)最后一種選擇的術(shù)式。目前保肛手術(shù)成為直腸癌根治術(shù)的首選術(shù)式。直腸癌保肛手術(shù)時(shí)，不僅要強(qiáng)調(diào)術(shù)后生活質(zhì)量，保留肛門排便控制功能，更重要的是要達(dá)到腫瘤切除的徹底性，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。因此在選擇術(shù)式時(shí)，不能只追求保留肛門形態(tài)，應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則[3]，根據(jù)病期、浸潤(rùn)程度、病例類型、分化程度合理地選擇手術(shù)方式，否則會(huì)導(dǎo)致腫瘤切除不徹底和復(fù)發(fā)，造成更嚴(yán)重的后果。保肛手術(shù)安全切緣是決定患者術(shù)后生活質(zhì)量和復(fù)發(fā)概率的重要因素，關(guān)于直腸癌遠(yuǎn)端腸管切除多少才能達(dá)到徹底清除癌腫的討論從未停止。以往認(rèn)為癌腫遠(yuǎn)端切緣應(yīng)當(dāng)遵循“5cm法則”，按此法則，絕大多數(shù)直腸癌，尤其是低位直腸癌均不能保留肛門。隨著研究的進(jìn)一步深入，發(fā)現(xiàn)直腸癌極少向遠(yuǎn)端擴(kuò)散，Williams認(rèn)為2cm以上即達(dá)到安全切緣標(biāo)準(zhǔn)[4]。近年也有人提出對(duì)于低位直腸癌，遠(yuǎn)端1 cm切緣已能達(dá)到根治切除的要求。目前，由于TME的開(kāi)展和吻合器的應(yīng)用，更多的外科醫(yī)生接受遠(yuǎn)端腸管安全切緣為1～2cm的法則。

直腸低位前切除法（low anterior resection，LAR）是目前保肛手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的一種術(shù)式，主要用于直腸中下段癌。通過(guò)將其與直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR）對(duì)比發(fā)現(xiàn)，LAR的治療效果與APR相近，而術(shù)后并發(fā)癥較少。對(duì)于距肛緣≤5cm的低位直腸癌來(lái)說(shuō)，以往認(rèn)為必須行APR，近年有人提出超低位前切除法（ultra-low anterior resection，ULAR），實(shí)現(xiàn)保留肛門功能，改善生活質(zhì)量的要求。

3 微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步

經(jīng)直腸內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是治療直腸腫瘤的新技術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)是通過(guò)特制的直腸鏡獲得可視圖像，器械操作在平行的平面上進(jìn)行。與傳統(tǒng)手術(shù)和一般內(nèi)鏡手術(shù)相比，TEM具有無(wú)皮膚創(chuàng)口，出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。Augestad等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)35%的外科醫(yī)生為患者實(shí)施TEM手術(shù)，55%的醫(yī)生推薦T1期患者行TEM手術(shù)，47%的醫(yī)生認(rèn)為T2期為TEM手術(shù)禁忌證。但有學(xué)者通過(guò)臨床研究證明，T2期的患者進(jìn)行新輔助化療后再行TEM手術(shù)也可獲得很好的長(zhǎng)期生存率[6]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，TEM手術(shù)有了很大進(jìn)步，Platell等[7]對(duì)232例直腸癌患者行TEM手術(shù)，術(shù)后隨訪4.2（2.6～6.2）年，術(shù)后惡性腫瘤復(fù)發(fā)率為8.5%。TEM在治療效果和控制復(fù)發(fā)等方面都已比傳統(tǒng)根治術(shù)有了很大的提高。應(yīng)當(dāng)指出，由于術(shù)前評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性受到儀器和醫(yī)生判斷的影響，而且T2患者的局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率都相當(dāng)高，因此目前普遍接受的是T1期的直腸癌可以接受經(jīng)肛門局部切除手術(shù)。

隨著腹腔鏡技術(shù)的興起，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)也有了很好的發(fā)展，并取得良好的臨床治療效果。一系列腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的大宗病例RCT研究的完成證實(shí)了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性、可行性，具有與開(kāi)腹手術(shù)同等的根治效果和遠(yuǎn)期療效，為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)提供了循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。近年來(lái)，手術(shù)機(jī)器人設(shè)備逐漸應(yīng)用到結(jié)直腸癌手術(shù)中，成為微創(chuàng)技術(shù)新的研究方向。Andrea等[8]完成了131例機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌手術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)治療良惡性腫瘤是安全和可行的，但在治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率方面還有待進(jìn)一步研究。

4 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectalliver metastases，CLM）的治療進(jìn)展

肝臟是結(jié)直腸癌最主要的轉(zhuǎn)移部位，結(jié)直腸癌有近一半會(huì)進(jìn)展為肝轉(zhuǎn)移。外科手術(shù)是唯一可以使患者獲得長(zhǎng)期生存的手段。隨著肝臟切除手術(shù)技術(shù)的提高，肝切除圍術(shù)期死亡率顯著下降，為1.0%～2.8%。有研究顯示，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者肝切除后5年生存率達(dá)25%～51%[9-10]。由于對(duì)CLM手術(shù)治療研究的進(jìn)展，肝切除的適應(yīng)證和禁忌證也有了很大變化。以往認(rèn)為肝切除僅限于病灶分布于肝單葉，轉(zhuǎn)移灶＜4個(gè)，無(wú)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且手術(shù)安全切緣須＞1 cm。近年來(lái)大量臨床研究結(jié)果表明，肝轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目、分布等因素均不宜作為肝切除的禁忌證[11-12]。Pawlik[13]提出手術(shù)切緣無(wú)須＞1 cm，只要切緣鏡下陰性，即不會(huì)對(duì)術(shù)后生存產(chǎn)生影響。因此，肝轉(zhuǎn)移手術(shù)從過(guò)去能切除什么，逐漸發(fā)展為更加關(guān)注留下了什么，外科手術(shù)的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。

關(guān)于同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)時(shí)機(jī)的研究也是一個(gè)熱點(diǎn)。既往主張分期手術(shù)，既可保證安全，又能發(fā)現(xiàn)可能存在的隱匿性肝轉(zhuǎn)移灶，降低同時(shí)性CLM術(shù)后殘余肝的癌灶復(fù)發(fā)。但近年有學(xué)者研究證明，同期手術(shù)具有與分期手術(shù)相似的安全性，且術(shù)后并發(fā)癥少，有助于改善術(shù)后生活質(zhì)量。同時(shí)性CLM患者能否進(jìn)行同期手術(shù)，取決于患者的全身情況，原發(fā)癌灶的病期及肝切除范圍的大小，與手術(shù)醫(yī)生的肝切除經(jīng)驗(yàn)也有很大關(guān)系。

5 輔助治療的發(fā)展

近20年來(lái)，結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療不斷進(jìn)步，術(shù)后輔助化療不再作為一種晚期結(jié)直腸癌的姑息治療手段，而是成為Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。以5-氟尿嘧啶（5-FU）為基礎(chǔ)的輔助化療明顯延長(zhǎng)了結(jié)直腸癌患者的生存時(shí)間，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率[14]。隨著新化療藥物的更新，結(jié)直腸癌輔助化療方案在不斷發(fā)展，患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量也明顯提高。第三代氟尿嘧啶類藥物——卡培他濱一經(jīng)問(wèn)世，其相對(duì)于5-FU的優(yōu)越性逐漸被發(fā)現(xiàn)，XELOX方案的療效已得到證實(shí)，而其血液學(xué)毒性顯著低于FOLFOX方案[15]。目前，結(jié)直腸癌的術(shù)后輔助化療方案基本確定為四個(gè)，即FuLV，Xelox，F(xiàn)olfox和卡培他濱單藥，這四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方案都經(jīng)過(guò)了大宗臨床研究的證實(shí)，其療效肯定，不良反應(yīng)少，受到NCCN（美國(guó)國(guó)會(huì)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）和衛(wèi)生部規(guī)范的推薦。

新輔助化療可以延長(zhǎng)患者的無(wú)病生存期，改善患者的生活質(zhì)量。對(duì)于伴有肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者來(lái)說(shuō)，新輔助化療能降低病期，提供手術(shù)的機(jī)會(huì)。對(duì)于局部晚期的直腸癌患者來(lái)說(shuō)，采取新輔助放化療或放療，可以提高手術(shù)切除率，局部控制率和保肛率。因此目前認(rèn)為，對(duì)于T3和（或）N+直腸癌患者推薦術(shù)前新輔助放化療；T4和局部不能切除者必須進(jìn)行新輔助化放療，治療后重新評(píng)價(jià)并考慮有無(wú)手術(shù)可能。雖然新輔助化療的優(yōu)勢(shì)已得到證實(shí)，但其與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

應(yīng)當(dāng)指出，外科醫(yī)生除了做好手術(shù)以外，樹(shù)立圍術(shù)期治療的理念，通曉圍術(shù)期治療的內(nèi)容，有助于為患者實(shí)施整體有效的圍術(shù)期治療，提高手術(shù)的療效，達(dá)到遠(yuǎn)期生存的目的。

綜上所述，隨著近年來(lái)結(jié)直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用不斷拓展和深化，新的輔助治療藥物的出現(xiàn)和輔助治療技術(shù)的日趨成熟及對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的追求，使結(jié)直腸癌的外科治療模式發(fā)生了根本性的變化。結(jié)直腸癌的外科治療進(jìn)入了一個(gè)快速發(fā)展的新時(shí)期。

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