張?zhí)K展

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，臨床學科逐漸分化出各種專業(yè)級?？?，診療技術專業(yè)化的程度更加深入，這種發(fā)展一方面使專科醫(yī)生的?？萍寄苋找嫣岣撸囵B(yǎng)學習時間縮短，各?？频男录夹g更新加速，對專科醫(yī)生的要求提高，但另一方面也使醫(yī)生的專業(yè)知識面較以前變得狹窄，日常執(zhí)業(yè)中接觸的疾病譜也變得單一。不同學科之間的發(fā)展和技術是其他學科醫(yī)生難以跟蹤學習的，為適應這種亞專科的飛速發(fā)展，對單一癌種的臨床多學科合作模式就應運而生。癌癥的臨床多學科合作模式在國外已推行二十多年，已漸成為癌癥診治中的標準程序。在國內大多數(shù)腫瘤?？漆t(yī)院和三級醫(yī)院的腫瘤學科均已不同程度地進行了臨床多學科合作模式治療癌癥的嘗試。

臨床多學科合作模式治療（multi-disciplinary team，MDT）具體是指針對某一特定疾病，通過較為固定的多個臨床專科的醫(yī)生，定時、定點地對患者的診斷治療過程一起討論，最后制訂出針對某一特定患者的最適合治療方案，由一個臨床?？朴枰詧?zhí)行的診療過程。

對MDT這一種新的醫(yī)療行為和模式，現(xiàn)有的醫(yī)院科室設置、分級核算模式、績效考核模式都會有不夠適應的情況。因此要使MDT的治療模式可以在不同醫(yī)院中得以順利進行，醫(yī)院管理者必須在各自醫(yī)院運行管理框架內對MDT的團隊予以支持，并對不適應或者阻礙MDT模式的管理體系加以調整。

國外的醫(yī)療體系和國內有很大的不同，它主要是由各自獨立執(zhí)業(yè)的全科和專科醫(yī)生組成，MDT的組織大都跨越了單個醫(yī)療機構，主要由當?shù)氐尼t(yī)療管理部門來組織。而目前國內MDT的施行模式主要還是在大醫(yī)院內的各學科間施行。所以醫(yī)院管理模式對MDT模式是否能順利進行就起到了更大的影響。

1 醫(yī)院MDT的組織

MDT的核心在于多學科的合作，因此它的施行必然會在跨學科的層面上進行。它跨越了大多數(shù)醫(yī)院目前的專業(yè)、劃分，因此MDT的組織是醫(yī)院管理者首要考慮的問題。MDT的組織主要需考慮負責人人選、參加人員、學術秘書等事項。

1.1 負責人人選

目前在腫瘤的專病MDT施行中均跨越了目前大多數(shù)綜合性醫(yī)院的科室設置。大多惡性腫瘤的診治會牽涉到外科、腫瘤內科、放射治療科、病理科、影像科等學科，在一個學科中還會有不同的專業(yè)。但是某一個特定的腫瘤的治療還是會以某一種方法為主。醫(yī)院在組建MDT團隊時首先要考慮某一腫瘤疾病的患者數(shù)是否足夠支撐專業(yè)的發(fā)展。挑選負責人時應考慮負責主要治療方法的科室或專業(yè)負責人。在已經(jīng)試行建立專病中心的醫(yī)院，MDT團隊的負責人可以就是專病中心的負責人。另外，根據(jù)已進行MDT的經(jīng)驗來看，由具有一定行政管理經(jīng)驗和資源的教授來擔任MDT團隊負責人對MDT的施行會有一定的促進作用。

1.2 參加人員

MDT的施行主要目的是為患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務，同是又是繼續(xù)醫(yī)學教育的重要手段。醫(yī)院應盡量鼓勵醫(yī)務人員參與MDT的活動。在鼓勵醫(yī)務人員廣泛參與的同時，醫(yī)院應指定較為固定的高層次醫(yī)務人員參與某專病MDT團隊活動。醫(yī)院要通過鼓勵各科室內高年資主治醫(yī)生盡早設立專病方向來確定各MDT團隊參加人員，通過MDT活動來加速科內專病方向的建立。

1.3 MDT團隊學術秘書

MDT團隊要保證規(guī)范、規(guī)律的業(yè)務活動。除了應保證負責人、參加人員的相對固定以外，在有條件的醫(yī)院和MDT活動較為密集的醫(yī)院應考慮設立固定的MDT團隊學術秘書。

2 MDT和醫(yī)院資源的分配

MDT的施行強調的是多學科的合作，這與目前大多數(shù)醫(yī)院執(zhí)行的劃小核算單位的成本核算方法有一定矛盾之處。而要使MDT模式得以順利施行，醫(yī)院需要予以特殊的資源支持。資源支持需要在空間、資金和人員等方面予以落實。

2.1 空間資源

MDT的施行，首先需要有固定的空間開展MDT的討論。開展MDT的場所應盡量靠近醫(yī)療場所，使醫(yī)務人員能方便地參加MDT討論。場所的大小可根據(jù)參加人數(shù)的多少來設立。MDT場所應配有必要的設備以展示患者的相關材料。各種設備應盡量與所在醫(yī)院的信息建設相匹配，以便于調閱各種病例材料。座位的設置應便于參與人員閱讀材料和發(fā)表意見。

2.2 經(jīng)費資源

MDT的施行對經(jīng)費的要求并不很高，但是在施行過程中還是需要醫(yī)院予以一定的支持。相關設備的投入、討論材料的準備等都是醫(yī)院管理者需要考慮的。尤其目前在我國的大部分醫(yī)院，MDT的施行還是與科室的設置相分離的，較為可行的方法是醫(yī)院對能規(guī)范的執(zhí)行MDT的團隊設立單獨的院內賬戶，投入合適數(shù)量的運行經(jīng)費，由該團隊負責人掌握執(zhí)行。每年由醫(yī)院予以審核并獎優(yōu)罰劣。

2.3 人力資源

MDT的執(zhí)行對人力資源的要求不高。但是如果能有較為固定的秘書會對MDT的順利施行大有好處。MDT團隊學術秘書的主要職責是和各科室聯(lián)系以安排MDT討論的病例，準備和病例配合的相關材料，記錄和總結MDT施行過程中的各方面意見并將結論反饋給分管醫(yī)務人員。該秘書還應該對MDT討論過的患者的后續(xù)治療執(zhí)行情況和治療效果進行跟蹤并報告給MDT團隊負責人。因此在有條件的醫(yī)院，醫(yī)院管理者應考慮為MDT團隊配備MDT團隊學術秘書。MDT學術秘書可根據(jù)工作量負責2～3個專病的MDT團隊工作，該人員可歸屬于醫(yī)院的科教部門，亦通過各MDT團隊負責人予以考核。

3 MDT的考核

醫(yī)院要保證和促進MDT的順利發(fā)展，除了在各方面資源予以適當?shù)闹С忠酝?，還應該對MDT的施行加以考核。醫(yī)院考核的指標可以包括計劃履行年、MDT施行患者數(shù)、MDT醫(yī)療行為符合率等指標。醫(yī)院應根據(jù)考核指標來對不同MDT團隊獎勵或懲戒。

4 結直腸癌的MDT

早期的結直腸癌是一個局限性疾病，單純手術切除即可治愈。要針對每一個具體的患者采用較合適的治療方法，治療前的評估十分重要。良好的結直腸癌MDT團隊應包括治療前評估和施行治療的?？漆t(yī)生，通常應包括病理科、影像學科、消化內科、結直腸外科、腫瘤內科和放射治療科的醫(yī)生，當患者存在有可能被切除的肝、肺器官轉移時，還需要肝膽外科或胸外科的醫(yī)生共同參與評估和治療。

4.1 結腸癌的MDT

結腸癌的治療首先要求治前的充分評價，最基本的MDT隊伍應有病理、影像、內鏡診斷、結直腸外科和腫瘤內科醫(yī)生。MDT隊伍在充分的臨床資料的支持下對患者進行治前評估和臨床決策。根據(jù)不同的臨床分期來采用不同的治療方式。

（1）Ⅰ期結腸癌：Ⅰ期結腸癌患者的MDT主要醫(yī)生應當是病理科和消化內科醫(yī)生、結直腸外科醫(yī)生。病理科醫(yī)生應根據(jù)已有的活檢材料盡量判斷腫瘤的性質和可能浸潤深度，病理科醫(yī)生不僅要根據(jù)顯微鏡下的圖像來作出評估，還應該和消化內鏡醫(yī)生一起結合內鏡下觀察到的病變大體情況予以評估，結直腸外科醫(yī)生應和消化內鏡醫(yī)生共同商討Ⅰ期病變局部切除的可能性和徹底性。對已經(jīng)由內鏡切除的病變組織，病理醫(yī)生更應為臨床醫(yī)生提供準確的病變信息。病理報告切緣陽性的病變必須再次手術。其他雖然是帶蒂病變切緣陰性但具有預后不良的組織學特征，或病變切除不完整，或標本破碎切緣無法評價的病變，或影像學上懷疑已有淋巴結轉移的病變，都還是要進行結腸的切除和區(qū)域淋巴結的清掃。直徑已超過2.5cm的絨毛狀腺瘤癌病率較高，推薦行結腸切除加區(qū)域淋巴清掃而盡量避免因術中冰凍切片對進展性癌的漏診而致患者淋巴清掃不足。Ⅰ期的結腸癌不需輔助化療。

（2）Ⅱ/Ⅲ期結腸癌：Ⅱ/Ⅲ期結腸癌患者的治療首選結腸切除加區(qū)域淋巴清掃。經(jīng)術前評估后可直接手術而不推薦術前新輔助治療。術后Ⅲ期患者均應接受輔助化療，而Ⅱ期患者則需病理醫(yī)生提出有無高危因素，由腫瘤內科醫(yī)生和結直腸外科醫(yī)生決定是否需輔助化療。如有條件可結合錯配修復基因的突變狀況來選擇是否需輔助化療及輔助化療方案。

（3）Ⅳ期結腸癌：對已有轉移的結腸癌患者來說，MDT工作就更為重要。影像學醫(yī)生、結直腸外科醫(yī)生、肝膽外科和胸外科醫(yī)生應對原發(fā)病灶和轉移病灶作出充分的有無可能切除的評價，對較易于切除的轉移灶患者可考慮和原發(fā)灶的同期或分期手術切除。對切除較困難但仍有可能轉化的患者應和腫瘤內科醫(yī)生充分討論，選用腫瘤反應率較高的化療方案進行治療。在治療過程中應密切監(jiān)測腫瘤反應和患者毒性，及時在病灶轉化為可切除后進行手術切除。同時應根據(jù)轉移灶和原發(fā)灶的嚴重程度和對化療的反應來決定手術的順序和方式。對那些病變廣泛播散或經(jīng)全身強烈化療仍無療效的患者，則應由腫瘤內科醫(yī)生根據(jù)病變和患者的情況來擬定合適的化療方案，力爭為患者延長生命和減輕痛苦。對可經(jīng)手術切除的轉移性結腸癌患者，術后應參照Ⅲ期結腸癌患者給予輔助治療。

4.2 直腸癌的MDT

距肛門距離大于12cm的直腸癌MDT和結腸癌類似。而對中低位的直腸癌需吸收腫瘤放射治療科醫(yī)生加入MDT以作出合適的評估和治療。

（1）Ⅰ期直腸癌：中低位直腸癌的治前評估非常重要，因此推薦對直腸原發(fā)病變施行腔內B超和高分辨磁共振成像。腔內B超對于直腸癌對腸壁的浸潤深度有較好的分辨，而對有無淋巴結受累準確性偏低。在Ⅰ期中低位直腸癌中，病變尚局限于黏膜下層的病變可接受局部切除。而病變一旦侵犯腸壁肌層，就應接受根治性切除。Ⅰ期的直腸癌術后不需輔助治療。

（2）Ⅱ/Ⅲ期中低位直腸癌：對治療前評估為Ⅱ/Ⅲ期可手術的中低位直腸癌均應接受術前的放化療。部分Ⅱ期中低位直腸癌已較固定而無法根治切除，必須通過術前放化療降期來達到根治切除。經(jīng)過術前放化療的直腸癌TNM分期可被改變，應根據(jù)治前評估時的分期來指導術后輔助治療。

（3）Ⅳ期中低位直腸癌：已有遠處轉移的中低位直腸癌的治前評估和對策與結腸癌相似，但其針對轉移灶的全身化療和針對局部病灶的直腸放化療在順序安排上常會有沖突。在針對直腸局部病灶的放化療中再加入鉑類或靶向藥物尚未有獲益的證據(jù)。而在放化療中聯(lián)合的5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他濱單藥對遠處轉移灶的治療作用又明顯不足。這就需要MDT團隊中影像學醫(yī)生、結直腸外科醫(yī)生、腫瘤內科醫(yī)生、放射治療科醫(yī)生和肝膽、胸外科醫(yī)生共同合作，充分評價，比較原發(fā)灶和轉移灶的嚴重程度和切除可能性來擬定治療方案，可安排強化療——放化療——強化療——手術——輔助治療這樣的順序治療方案。在治療實施過程中需要MDT團隊充分溝通，嚴密監(jiān)測治療效果和患者反應，亦及時根據(jù)具體情況作出調整以求獲得更好的療效。