章平 章先萍

胃癌是常見(jiàn)的胃腸道腫瘤，在我國(guó)癌癥中位居第1位，全球居第2位。胃癌主要通過(guò)手術(shù)治療，在腫瘤未有明顯轉(zhuǎn)移情況下行胃癌D2及以上根治術(shù)，由于胃癌主要以淋巴途徑轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)的清除可顯著提高根治效果及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，但隨著近年來(lái)淋巴清掃范圍的擴(kuò)大術(shù)后淋巴瘺發(fā)生機(jī)率也相應(yīng)增加。我院2010年1月至2011年1月期間11例患者在胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏，現(xiàn)就相關(guān)的護(hù)理重點(diǎn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共11例，男7例，女4例，年齡45～64歲，平均51.2歲，賁門(mén)部6例，胃體3例，胃竇部2例，pTNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期3例，Ⅲa期2例，Ⅲb期5例，術(shù)后病理示淋巴轉(zhuǎn)移8例，其中Ⅱ期2例，Ⅲ期均見(jiàn)轉(zhuǎn)移。17例均在術(shù)后3～7 d后診斷淋巴漏，其中5例術(shù)后第3天出現(xiàn)淋巴漏，2例術(shù)后第5天出現(xiàn)淋巴漏，2例術(shù)后第6天出現(xiàn)淋巴漏，2例在術(shù)后7 d出現(xiàn)淋巴漏。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］①胃癌根治術(shù)后3 d腹腔引流液＞200 ml/d，持續(xù)一周以上。②引流液行蘇丹Ⅲ染色或乳糜定性確定為淋巴液。③引流液為非血性且淀粉酶在正常值范圍內(nèi)。④排除消化道瘺和腹腔感染。治愈標(biāo)準(zhǔn)：每日引流量＜20 ml，經(jīng)超聲或CT檢查后無(wú)腹腔積液。

1.3 治療及結(jié)果 診斷淋巴漏后予以停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)，予以低鹽、低脂、高蛋白飲食或禁食、全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，保持引流通暢及抗感染治療等治療7～24 d后痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 胃癌手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多，護(hù)理工作困難大，需要豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。因此，術(shù)前需制定詳細(xì)的治療、護(hù)理計(jì)劃。

2.1.1 心里準(zhǔn)備 由于缺乏相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，患者術(shù)前多有恐懼、緊張、焦慮、絕望，因此術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，主動(dòng)接近患者，增加他們對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，向他們介紹手術(shù)的必要性及可能取得的效果，手術(shù)的危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后恢復(fù)過(guò)程及預(yù)后以恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)氣及安慰的口氣，對(duì)患者做出適當(dāng)?shù)慕忉專(zhuān)瑯?shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。同時(shí)與患者家屬溝通，向其說(shuō)明疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)方式的選擇、治療的效果、手術(shù)的難度、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、危險(xiǎn)性以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得家屬的完全理解、支持和信任，協(xié)助做好患者的心理準(zhǔn)備工作及配合整個(gè)治療過(guò)程順利進(jìn)行。

2.1.2 生理準(zhǔn)備 主要是適應(yīng)手術(shù)后變化鍛煉：練習(xí)床上大小便、咳嗽及咳痰方法、術(shù)前2周停止吸煙并適當(dāng)鍛煉增加肺的功能貯備及繼續(xù)控制基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前各種檢查，對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)及糾正，評(píng)估患者一般營(yíng)養(yǎng)情況。術(shù)前可適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)治療，增加患者抵抗力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前1 d腸道準(zhǔn)備、備血、術(shù)前禁食水8 h、置胃管及鼻腸營(yíng)養(yǎng)管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 做好患者及家屬心理護(hù)理，與患者及家屬加強(qiáng)溝通，詳細(xì)講解相關(guān)知識(shí)及治療進(jìn)展，使其積極配合治療。

2.2.2 健康教育 組織患者家屬學(xué)習(xí)該病治療和護(hù)理的知識(shí)，讓其對(duì)疾病有更深入的了解，特別飲食對(duì)治療的重要性，以免乳糜漏癥狀加重。

2.2.3 腹腔引流管的護(hù)理 每日觀察記錄引流管引流量及引流液顏色，每日更換一次引流袋;常變換體位以利于引流，同時(shí)防止管道脫落、打折及引流液逆流，用雙手交替擠捏引流管1次/h，保持引流通暢;觀察引流液的顏色，記錄引流量，如出現(xiàn)渾濁伴有發(fā)熱，考慮淋巴漏繼發(fā)腹腔感染，因及時(shí)告知醫(yī)師加強(qiáng)抗感染治療。引流量＜50 ml/d，可拔管，因少量腹膜可吸收少量引流液。保護(hù)引流管口周?chē)钠つw，保持此處皮膚清潔干燥，敷料潮濕時(shí)及時(shí)更換。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 由于淋巴液中含有大量的蛋白、水、電解質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)治療和護(hù)理顯得尤為重要。淋巴漏早期或引流量較?。?00 ml，可予以低鹽、低脂、高蛋白飲食即可;如經(jīng)此治療2～4周引流液無(wú)明顯減少或每日引流量＞500 ml或治療4周后引流液無(wú)明顯減少，可予以禁食、TPN治療。TPN時(shí)使用頸內(nèi)靜脈患者，要保持靜脈穿刺處干燥清潔，定時(shí)消毒穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管外置部分、固定盤(pán)及兩翼;使用外周靜脈患者，應(yīng)雙上肢由遠(yuǎn)心端向近心端交替使用靜脈。更換營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要消毒肝素帽，如肝素帽穿刺次數(shù)較多或取下肝素帽時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換肝素帽?；颊咭蜇氀虻偷鞍籽Y行輸血、血漿或白蛋白時(shí)要嚴(yán)格三查七對(duì)，輸血前遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射異丙嗪25 mg或靜脈推注地塞米松5 mg，輸血和輸血時(shí)密切觀察，對(duì)出現(xiàn)輸血反應(yīng)迅速處理。

2.2.5 生長(zhǎng)抑素的護(hù)理 遵醫(yī)囑配好藥液及注射，要使藥物在體內(nèi)達(dá)到一定的血藥濃度，所以要保持給藥的連續(xù)性。由于生長(zhǎng)抑素對(duì)胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽等激素分泌有抑制作用，在治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖變化，以免血糖紊亂給人體造成傷害。

2.2.6 預(yù)防感染 由于淋巴液中含有大量的淋巴細(xì)胞及免疫球蛋白等，其大量丟失可致淋巴細(xì)胞功能低下和抗感染能力下降，因此各種護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保護(hù)病區(qū)環(huán)境，注意通風(fēng)、定時(shí)消毒，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，搞好患者的個(gè)人衛(wèi)生及親屬探視工作。

3 討論

淋巴瘺是由于外傷或淋巴管阻塞而致、含脂豐富的淋巴液積聚腹腔而形成的乳白色液體。從淋巴漏發(fā)生的病理生理學(xué)分析，其發(fā)生必須同時(shí)具備2個(gè)條件［2］：①淋巴循環(huán)途徑的破壞或中斷。②破壞部位淋巴液壓力大于組織液或體腔內(nèi)壓力。術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏多為術(shù)中淋巴管的損失所致。

3.1 低鹽、低脂和高蛋白飲食，可減少淋巴液的產(chǎn)生及漏出，進(jìn)食高脂后淋巴流量增加，淋巴漏出增多，低脂(中鏈和短鏈甘油三脂)中鏈或短鏈三酰甘油：不再通過(guò)胃腸淋巴管吸收或轉(zhuǎn)運(yùn)，直接入門(mén)靜脈，減少淋巴液生成及丟失。本組7例經(jīng)此治療7～12 d后治愈。

3.2 禁食、TPN聯(lián)合生長(zhǎng)抑素 禁食狀態(tài)淋巴流量為0.93 ml/min，而餐后為 225 ml/min［3］，故禁食和 TPN 可使胃腸道充分休息，大大減少淋巴液產(chǎn)生和丟失，縮短破裂口閉合時(shí)間。TPN可提供人體每天的必需營(yíng)養(yǎng)，從而減輕營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。生長(zhǎng)抑素：可抑制多種胃腸道激素的釋放及抑制腸壁淋巴管內(nèi)的特異受體，減少腸道淋巴液的生成和分泌。禁食、TPN聯(lián)合生長(zhǎng)抑素可使治療周期明顯縮短，達(dá)到治愈［4，5］。本組3例經(jīng)低鹽、低脂和高蛋白飲食治療2周后引流量仍＞200 ml/d行此治療5-10后達(dá)到治愈。1例引流量＞500 ml/d，行上述治療11 d后治愈。

3.3 預(yù)防感染 淋巴瘺由于其內(nèi)含有大量淋巴細(xì)胞及免疫成分，故本身不會(huì)致腹腔感染，如長(zhǎng)期大量漏出，可引起體內(nèi)淋巴功能缺陷或低下，易導(dǎo)致感染，術(shù)后多鼓勵(lì)患者多咳痰、下床活動(dòng)及注意個(gè)人衛(wèi)生等措施預(yù)防感染，術(shù)后和淋巴漏治療超過(guò)2周可予以預(yù)防性抗感染治療。

胃癌根治術(shù)后淋巴瘺發(fā)生于手術(shù)范圍、淋巴結(jié)清除范圍、術(shù)后腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)［6］;低鹽、低脂、高蛋白飲食或禁食、TPN聯(lián)合生長(zhǎng)抑素可基本達(dá)到治愈。術(shù)后護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)引流量及顏色異常后及及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，在淋巴漏治療過(guò)程中應(yīng)過(guò)好患者和家屬心理疏導(dǎo)工作，使其積極配合治療。對(duì)護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并進(jìn)行及時(shí)的處理。因此護(hù)理工作在淋巴漏治療過(guò)程中起著不可忽視的作用。

［1］俞耀軍，鄭志強(qiáng)，林勝璋，等.胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)所致淋巴漏的防治. 中華普通外科雜志，2005，20(8)：495-496．

［2］鄭虹，陳峻青.胃癌淋巴結(jié)清除術(shù)所致淋巴漏的防治.中國(guó)胃腸外科雜志，2000，3(1)：17-19．

［3］全竹富，鮑揚(yáng)，倪小冬，等．腸外營(yíng)養(yǎng)支持在腹部手術(shù)后乳糜腹水治療中的應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2000，7(3)：128-130．

［4］Emily K Smith，Edmund Ek，Daniel Croagh，et al.Acute chylous ascites mimicking acute appendicitis in a patient with pancreatitis.World J Gastroenterol，2009，15(38)：4849-4852．

［5］Dietrich S，Egerer G，Ho AD，et al.Chylous Ascites in a Patient with Inflammatory Myofibroblastic Tumor.Case Rep Oncol，2009，2(2)：144-149．

［6］徐偉，翟博，王東.胃癌淋巴結(jié)清除術(shù)后乳糜漏影響因素及應(yīng)對(duì)策略. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13(5)：5，364-366．