趙向東 彭明軒 武書琴

腹股溝疝是外科常見病，無張力疝修補術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，并取得很好的治療效果。我院于2006年3月至2010年3月將150例腹股溝疝患者隨機分成兩組，每組各75例，分別應(yīng)用平片式(Lichtenstein)和疝環(huán)填充式(Mesh-Plug)行無張力疝修補術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 Lichtenstein無張力疝修補術(shù)組 患者年齡21～87歲，中位年齡64歲;男72位，女3位。其中合并糖尿病6例，前列腺增生23例，習(xí)慣性便秘6例，肺部疾病20例，冠心病11例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組分型標(biāo)準(zhǔn)(2003年)對病例進行分型，其中，Ⅰ型9例、Ⅱ型35例、Ⅲ型31例。

1.1.2 Mesh-Plug無張力疝修補術(shù)組 患者年齡19～89歲，中位年齡68歲;男69位，女6位。其中合并糖尿病8例，前列腺增生25例，習(xí)慣性便秘5例，肺部疾病21例，冠心病8例。同樣根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組分型標(biāo)準(zhǔn)(2003年)對病例進行分型，其中，Ⅰ型8例、Ⅱ型33例、Ⅲ型34例。

兩組患者一般情況、伴隨基礎(chǔ)疾病情況、疝分型經(jīng)χ2檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪巾，取經(jīng)內(nèi)、外環(huán)間平行于腹股溝之斜切口，長約5～7 cm。游離疝囊的各步驟兩組相同。

1.2.1 Lichtenstein無張力疝修補術(shù)組 近端疝囊高位分離，直至見到腹膜外脂肪。暴露疝環(huán)，內(nèi)荷包高位縫合結(jié)扎，提起精索并游離。根據(jù)患者腹股溝管后壁的缺損情況，對聚丙烯補片作適當(dāng)修剪，將補片平鋪在腹股溝管后壁，并剪開一個缺口讓精索進入內(nèi)環(huán)，補片的內(nèi)側(cè)達到腹直肌的外緣，上緣達到內(nèi)環(huán)上約2 cm，外側(cè)達腹股溝韌帶。將補片置于精索后，用不吸收縫線將補片固定在恥骨緣的恥骨面腱膜組織上、腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱;補片上緣與腹橫筋膜弓間斷縫合;補片缺口容留精索通過后，將兩尾端縫合重建內(nèi)環(huán)口?？p合腹外斜肌腱膜，逐層縫合切口。

1.2.2 Mesh-Plug無張力疝修補術(shù)組 小疝囊可以不切開直接還納;大疝囊切開后需橫斷;近端疝囊縫合形成小疝囊后還納，遠端疝囊止血后敞開。根據(jù)疝囊和內(nèi)環(huán)口的大小置入合適的網(wǎng)塞，網(wǎng)塞葉瓣周圍與腹橫筋膜、腹股溝韌帶固定，將補片平鋪在腹股溝管后壁。補片的固定方法與Lichtenstein術(shù)式相同。

2 結(jié)果

150例均獲隨訪，隨訪3～36個月，平均隨訪18個月。Lichtenstein組和Mesh-Plug組手術(shù)時間平均為40 min和45 min;平均住院日4 d和5 d;術(shù)后均未用止痛藥;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4%(3/75)和8%(6/75);其中尿潴留為1例和3例;陰囊積液為2例和3例。Mesh-Plug組術(shù)后3個月內(nèi)8例有異物感［1］，Lichtenstein組0例，經(jīng) SPSS 10.0軟件 Fisher's精確檢驗法的χ2檢驗，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組均無切口感染及復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 無張力腹股溝疝修補的基本類型 盡管腹股溝無張力疝修補手術(shù)類型到目前為止已有近10種，但都以三種基本修補方式為基礎(chǔ)：①加強腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔的腹膜前修補即Stoppa手術(shù)。②加強腹股溝管后壁的Lichtenstien手術(shù)。③針對疝環(huán)的Plug手術(shù)。他們分別對腹股溝疝的三個薄弱環(huán)節(jié)疝環(huán)、腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔、腹股溝管后壁進行修補。

3.2 平片式(Lichtenstein)和疝環(huán)填充式(Mesh-Plug)無張力疝修補的手術(shù)適應(yīng)證 平片式(Lichtenstein)和疝環(huán)填充式(Mesh-Plug)均能很好的修補腹股溝疝，但特點不同［2］。我們體會，使用平片式的解剖分離相對較為復(fù)雜，更易引起創(chuàng)傷和出血(尤其術(shù)者操作不熟練時)。因此，對于疝環(huán)或腹橫筋膜缺損較大、或消瘦的腹股溝疝患者較為合適。對于疝環(huán)或腹橫筋膜缺損較小，肥胖，尤其是腹膜較薄的腹股溝疝患者選擇疝環(huán)填充式更為合適，不僅有可靠的療效，且解剖分離少，損傷小，操作簡單，可減少出血和意外損傷。

3.3 無張力疝修補的注意事項 術(shù)中注意以下幾點可減少并發(fā)癥：①分離疝囊時要注意保護髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)和精索神經(jīng)，避免術(shù)后腹股溝區(qū)麻木、疼痛和缺血性睪丸炎及睪丸萎縮［3］。②用濕紗布分離腹膜前間隙和疝囊，動作要輕柔細致，避免誤傷血管和神經(jīng)，尤其是腹壁下動靜脈和生殖股神經(jīng)［4］。③分離疝囊時，小疝囊盡可能不分破，也不結(jié)扎，可減少術(shù)后因微小腹膜炎引起的手術(shù)區(qū)疼痛;大疝囊橫斷，近端連續(xù)縫合關(guān)閉，遠端經(jīng)無血管區(qū)開放到陰囊底，不做廣泛分離，以免術(shù)后的鞘膜積液及陰囊出血和漿液腫的發(fā)生。④精索游離4～6 cm已足夠，不宜過長，避免精索血管損傷。⑤剪去精索內(nèi)環(huán)出口處的多余脂肪垂，有利于分離和補片展平。⑥平片式補片的精索開口可剪一圓孔，縫合不要過緊，避免引起精索和睪丸的血運障礙［5］。⑦固定補片選擇不可吸收的縫合線。補片的下緣放至恥骨結(jié)節(jié)前下超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm，固定在髂恥束上，而不要縫合過深，若縫在骨膜上可能會引起術(shù)后牽涉痛。⑧對于高危患者(如手術(shù)時間長、合并糖尿病、慢性支氣管炎等)，要在術(shù)中和術(shù)后連續(xù)使用3 d抗生素以預(yù)防感染。

［1］陳開，幸天勇，劉崇清，等.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)在腹股溝疝中的應(yīng)用. 四川醫(yī)學(xué)，2004，25：787-788．

［2］李娜，宋茂名，賈玉龍，等.不同疝修補裝置治療腹股溝疝患者的對比研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88：1756-1758．

［3］Parra JA，Revuelt S，CallegoT，et al.Prousthetic mesh used for inguinal and ventral hernia repair：Normai appearance and complications in ultrasound and CT.Br J Radiol，2004，77：261-265．

［4］肖隆斌，王文衛(wèi)，龍碩，等.不同術(shù)式無張力疝修補術(shù)的臨床比較研究. 中國醫(yī)學(xué)雜志，2005，7：783-785．

［5］褚海波，潘龍文.腹股溝疝外科的里程碑--無張力疝修補術(shù).實用醫(yī)藥雜志，2006，23：222-224．