盛艷芳 陳桂華

10例主動脈夾層患者的觀察護(hù)理

盛艷芳 陳桂華

主動脈夾層是主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口而形成的血腫。表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈的撕裂樣疼痛，休克和壓迫癥狀。發(fā)病途徑:一是主動脈滋養(yǎng)血管壓力升高，破裂出血導(dǎo)致主動脈內(nèi)層分離;二是由于主動脈內(nèi)壓升高，特別是老年人的主動脈彈性低，內(nèi)膜破裂，血液從破入口進(jìn)入，使內(nèi)膜分裂、積血而成血腫。多見于40～70歲的中老年人，約有70%的患者有高血壓病史。此外，動脈粥樣硬化，結(jié)締組織遺傳性疾病，妊娠，嚴(yán)重外傷和重體力勞動也是常見原因。

本科于2006年9月至2009年12月共收治主動脈夾層患者10例。根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合心臟彩超，MRI診斷。其中男7例，女3例，年齡31～69歲，有高血壓病史9例，腎移植術(shù)后并發(fā)癥1例。根據(jù)臨床.分型:Ⅰ型7例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例。4例病情好轉(zhuǎn)出院;2例病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)院治，4例死亡。

1 臨床觀察與護(hù)理

主動脈夾層瘤是心血管病中的急危重癥。因此，要嚴(yán)密觀察生命體征變化，嚴(yán)格交接班。疼痛、血壓不穩(wěn)定期間設(shè)特護(hù)，詳細(xì)掌握病情，做到心中有數(shù)，以便給患者制定切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃。

做好搶救準(zhǔn)備工作:入院后立即入CCU，迅速建立靜脈通道，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、準(zhǔn)備輸血、降壓藥、升壓藥等搶救器械和藥物，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救，以便及時(shí)執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃。

2 疼痛與休克觀察與護(hù)理

突發(fā)劇烈疼痛為發(fā)病開始最常見的癥狀，約90%以上患者從疼痛發(fā)作，一開始即極為劇烈，往往為難以忍受的搏動樣，撕裂樣疼痛，疼痛部位為在前胸或胸背部，也可能夾層分離的方向放射到頭頸，腹部或下肢。2例劇烈疼痛的患者出現(xiàn)顏面蒼白，大汗淋漓，皮膚濕冷，脈搏快弱及呼吸急促等休克現(xiàn)象，血壓都表現(xiàn)為不下降，反而升高，血壓和休克呈不平行關(guān)系。有效地降壓，止痛是治療疼痛性克的關(guān)鍵。如果疼痛減輕后反復(fù)出現(xiàn)提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展，疼痛突然加重提示血腫有破裂趨勢，血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕，因此，疼痛與休克加重，與緩解都是病情變化的標(biāo)志重要指標(biāo)之一。嚴(yán)密觀察疼痛的部位，性質(zhì)，時(shí)間，程度，使用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑后(杜冷丁50 mg肌內(nèi)注射)觀察疼痛是否改善。

3 血壓的觀察和護(hù)理

迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率，以減少對主動脈壁的沖擊力，是有效遏夾層剝離繼續(xù)擴(kuò)展的醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理關(guān)鍵措施，盡快將收縮壓降100～120/(60～70)mm Hg或使重要臟器達(dá)到適合灌注的相應(yīng)血壓水平。測血壓時(shí)，應(yīng)同時(shí)測量四肢血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓，作為臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)［2］，快速降壓以硝普鈉靜脈泵入最有效和常用。以12.5～25ug/min開始，根據(jù)血壓水平逐漸增加劑量，單用硝普鈉可反射性心率加快，左心室收縮速率增加促使夾層分離，輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在60～70次/min，降低血壓過程中須嚴(yán)密觀察血壓，心率，神志，心電圖，尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層停止其擴(kuò)展的臨床指征，血壓可維持在90～120/(60～90)mm Hg。硝普鈉層血管平滑肌松弛劑為停藥后5 min后血壓即回升到原水平，應(yīng)用硝普鈉過程中不得隨意終止，更換藥物時(shí)要迅速，準(zhǔn)確。硝普鈉遇見光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過6 h應(yīng)重新配制。大劑量或使用時(shí)間長時(shí)應(yīng)注意有無惡心，嘔吐，頭痛，精神錯(cuò)亂，房顫，嗜睡，昏迷等不良反應(yīng)［3］。1例患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，經(jīng)減量及加用口服降壓藥物，癥狀緩解，血壓控制100～120/(60～70)mm Hg。

4 生活基礎(chǔ)護(hù)理

將患者放置在重癥監(jiān)護(hù)室，絕對臥床休息，避免用力和情緒激動，以防夾層延伸。護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者，安排好日常生活，指導(dǎo)患者進(jìn)食，保持大便通暢，咳嗽者給予止咳。

5 心理護(hù)理

因起病突然，疼痛劇烈，且大部分患者缺乏對本病的認(rèn)識，對疾病預(yù)后非常關(guān)注，因而患者常煩躁不安，脾氣暴躁，有頻死感。處于焦慮狀態(tài)中。主動脈夾層動脈瘤最常見的致病因素是高血壓，如何控制血壓是治療本病的關(guān)鍵。而精神緊張可導(dǎo)致血壓升高，這就要求我們給予患者心理安慰和心理支持，增加安全感。以免因不良心態(tài)而加重病情。特別是對疾病恐懼，經(jīng)濟(jì)條件差的患者，入院時(shí)焦慮，緊張，悲觀的心理存在，情緒很不穩(wěn)定，導(dǎo)致血壓波動大，護(hù)士應(yīng)及時(shí)觀察到患者的心理變化，給予心理指導(dǎo)。鼓勵其說出心理感受。列舉治于愈出院的病歷。闡述保持情緒穩(wěn)定對疾病的重要性。對患者提出的問題做耐心細(xì)致的解答，介紹治療本病的技術(shù)水平和先進(jìn)設(shè)備，使其真正信任醫(yī)護(hù)人員，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。并作好家屬的安撫工作。使患者情緒穩(wěn)定，在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護(hù)理。

6 皮膚色澤的觀察

夾層累及大動脈及其分支，可影響周圍循環(huán)的供血，使相應(yīng)區(qū)域的皮膚溫度降低，甚至出現(xiàn)斑塊樣發(fā)紺。應(yīng)注意觀察體溫，皮膚溫度，色澤的變化。本組1例患者急性發(fā)病時(shí)，右下肢皮膚溫度降低，發(fā)紺，足背動脈搏動減弱。

7 出院指導(dǎo)

對好轉(zhuǎn)出院的患者，做好健康指導(dǎo)，合理休息以保持良好的心理狀態(tài)，避免用力和緊張。飲食以低鹽低脂清淡為主，養(yǎng)成良好的生活方式，遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量，教會患者自測心率，脈搏，血壓，并隨時(shí)復(fù)診。據(jù)報(bào)道，本病5年存活率為50%，10年存活率為25%，20存活率為 5%［4］。

綜上所述，主動脈夾層病情進(jìn)展快，誤診率病死率高，是臨床上少見而嚴(yán)重的急癥。護(hù)理人員應(yīng)對本病特征有充分的認(rèn)識，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)診治，才能使更多的主動脈患者好轉(zhuǎn)出院，盡最大可能減少病殘及死亡率。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2002(11)．

［2］吳淑文.夾層動脈瘤.實(shí)用護(hù)理雜志，1998，14(2):89-90．

［3］張廣仔，杜日映.心血管病學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1999:722-726．

［4］封華，丁海燕.10例主動脈夾層病支架植入術(shù)的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2003，38(8):608-610．

136001 吉林省四平市第一人民醫(yī)院手術(shù)室(盛艷芳);吉林省梨樹縣醫(yī)院婦產(chǎn)科(陳桂華)