楊寶清

自2006年7月至2009年7月我院運(yùn)用后路傷椎注入人工骨短節(jié)段釘棒系統(tǒng)固定治療胸腰椎骨折，其中25例獲得隨訪，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例25例，男18例，女7例;年齡27～54歲，平均38.5歲。傷椎位置:T112例，T125例，L18例，L27例，L33例。致傷原因:塌方2例，交通傷7例，墜落傷14例，其他傷2例。骨折按Mcaffee分型:屈曲壓縮型骨折13例，爆裂骨折12例。脊髓損傷程度按美國脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:B級(jí)3例，C級(jí)5例，D級(jí)11例，E級(jí)6例。受傷至手術(shù)時(shí)間2 h～10 d，平均6.3 h。

1.2 手術(shù)方法 全麻生效，俯臥于Andrew架上，以傷椎為中心后正中切口入路，顯露傷椎和上、下鄰椎的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突。安裝釘棒系統(tǒng)傷椎牽開復(fù)位。根據(jù)三平面固定理念，選擇椎弓根完整骨質(zhì)堅(jiān)硬的一側(cè)置直徑5.5 mm長(zhǎng)40 mm短釘，另一側(cè)用直徑為4.0～7.5 mm的鉆頭開放椎弓根通道。如術(shù)前CT片提示椎管內(nèi)有明顯占位或者伴有神經(jīng)癥狀者，術(shù)中行半椎板減壓，用嵌打器打壓復(fù)位椎體后緣的骨塊?！癈”型臂X射透視下，用細(xì)小刮匙行傷椎椎體骨塊撬拔復(fù)位，5例經(jīng)傷椎椎弓根行KP擴(kuò)張氣囊椎體成形術(shù)。術(shù)中判斷螺釘在椎弓根的位置良好，傷椎復(fù)位滿意后，透視下用10 ml一次性注射器16號(hào)釘頭通過椎弓根低壓注入傷椎，注射量5～10 ml，確定液態(tài)硫酸鈣無滲漏現(xiàn)象，放置負(fù)壓引流48 h。

1.3 測(cè)量及對(duì)比方法 術(shù)后、隨訪及內(nèi)置物取出前時(shí)均攝正側(cè)位X線片，測(cè)量傷椎、及上下椎體前后緣高度和 Cobb’s角，對(duì)比傷椎高度矯正后丟失情況。

2 結(jié)果

隨訪6～18個(gè)月，平均14個(gè)月。術(shù)后、隨訪及內(nèi)置物取出前均攝X線片測(cè)量傷椎無高度丟失，術(shù)后傷椎CT掃描，椎管形態(tài)完整，椎管內(nèi)無骨塊及人工骨外露占位壓迫脊髓。內(nèi)置物取出時(shí)遠(yuǎn)期功能評(píng)定脊髓損傷(ASIA)恢復(fù)情況:B級(jí)3例中1例恢復(fù)至D級(jí)，C級(jí)5例中1例恢復(fù)至D級(jí)，其他23例均恢復(fù)至E級(jí)。

3 討論

3.1 后路經(jīng)傷椎椎弓根短節(jié)段釘棒系統(tǒng)(5釘)固定治療胸腰椎骨折的優(yōu)點(diǎn) 胸腰段為脊柱活動(dòng)度較大部位，也是骨折的好發(fā)部位。傷椎治療在于達(dá)到持久無痛穩(wěn)定，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。胸腰椎骨折在1994年Mc-Cormack等提出了負(fù)荷分配分類法，本組25例病例均在6分以下，為脊柱后側(cè)入路指征，其局部解剖簡(jiǎn)單，操作容易，創(chuàng)傷小，出血少。必要時(shí)行后路椎板減壓，完全解除神經(jīng)的壓迫，創(chuàng)造神經(jīng)功能恢復(fù)的有效空間。釘棒系統(tǒng)是胸腰椎骨折后路手術(shù)的主要內(nèi)固定物，使脊柱三柱同時(shí)縱向撐開，利用脊柱軟組織的牽張作用，使椎管內(nèi)和椎體前緣的骨折塊復(fù)位，從而達(dá)到椎管內(nèi)間接減壓的目的，也為損傷的脊神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境。選擇短釘經(jīng)傷椎椎弓根完整骨質(zhì)堅(jiān)硬的一側(cè)置釘短節(jié)段固定，另一側(cè)注入人工骨椎體植骨早期固化，增加骨把持力，增加脊柱早期穩(wěn)定性。通過釘棒系統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng)的固定，使胸腰段的正常生理曲度及序列恢復(fù)，重建了脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)胸腰段的運(yùn)動(dòng)功能獲得最大限度保留，減少了相鄰椎體的退變。傷椎高度恢復(fù)良好，后突角完全矯正，減少及分散胸腰段連接處的應(yīng)力，一邊椎弓根三點(diǎn)固定及橫桿連接，使得釘棒系統(tǒng)的四邊形效應(yīng)消失。傷椎短節(jié)段釘棒系統(tǒng)(5釘)固定治療胸腰椎骨折是一種科學(xué)有效的方法。

3.2 傷椎植骨的應(yīng)用 隨著脊柱骨折內(nèi)固定失敗的出現(xiàn)，人們開始重視對(duì)傷椎的治療，如在傷椎中植骨［1］，以提高手術(shù)療效。本組病例應(yīng)用可注射人工骨是純度100%硫酸鈣，具有醫(yī)學(xué)純度，是一個(gè)完全生物兼容的材料，高粘度的硫酸鈣液在傷椎骨折塊間隙均勻擴(kuò)散，滲出＜0.5%?？刹僮鲿r(shí)間2～3 min，完全凝固時(shí)間12～15 min。其抗壓性強(qiáng)，是松質(zhì)骨的三倍，促使傷椎內(nèi)骨質(zhì)早期穩(wěn)定，能承受人體重力，可早期負(fù)重，避免傷椎高度的丟失。凝固過程不產(chǎn)熱，為冷凝固，對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)無熱力傷，對(duì)周圍的組織細(xì)胞無損害。注射人工骨不透X射線，術(shù)中透視可清楚看到硫酸鈣所在的位置。姜星杰報(bào)道［2］硫酸鈣人工顆粒骨組織相容性好，可顯影，具備成骨誘導(dǎo)性，13周左右可生物降解并被周圍骨爬行替代。本組植骨病例體內(nèi)溶解吸收時(shí)間穩(wěn)定，約2個(gè)月左右，同時(shí)刺激新生骨的形成，吸收率和新生骨的生長(zhǎng)率一致，體內(nèi)分解后pH值呈中性。周其璋等［3］報(bào)道經(jīng)椎弓根植骨在改善椎體前緣高度及Cobb’s角的矯正程度方面明顯優(yōu)于橫突間植骨。觀察本組25例應(yīng)用可注射人工骨椎體植骨，術(shù)中無滲漏壓迫脊髓及肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，隨訪時(shí)無內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂的發(fā)生。此法有效地防止了傷椎高度及矯正度的丟失，也減少了內(nèi)固定失敗。

總之，后路傷椎注入人工骨短節(jié)段釘棒系統(tǒng)固定治療胸腰椎骨折，側(cè)重傷椎的治療，是一種操作簡(jiǎn)單，節(jié)段短固定可靠，創(chuàng)傷小，出血少，宜拆除的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后可以早期離床活動(dòng)，預(yù)防各種并發(fā)癥，降低了斷釘斷棒及內(nèi)固定物松動(dòng)的發(fā)生率，提高了傷椎穩(wěn)定，傷椎高度術(shù)后及隨訪時(shí)無丟失。

［1］ Oner FC，Verlaan JJ，Verbout AJ，et al.Cement augmentation techniques in traumatic thoracolumbar spine fractures.Spine，2006，31:89．

［2］ 姜星杰，吳小濤，張紹東，等.硫酸鈣骨水泥降解成骨性能的實(shí)驗(yàn)研究.中華創(chuàng)作骨科雜志，2007，9(8):717．

［3］ 周其璋，劉永恒，梁必如.經(jīng)椎弓根植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21，(4):283．