孟勇 林增海 吳華濤

我國人口年齡結(jié)構(gòu)正發(fā)生重大變化，老年人所占人口比例逐年增高。隨著手術(shù)技巧和圍術(shù)期處理技術(shù)的提高，越來越多的老年人膽石癥患者接受腹腔鏡膽囊切除數(shù)(LC，laparoscopic cholecystectomy)治療［1］。但隨著年齡的增高，老年人重要臟器功能減退，且多伴有不同程度的慢性器官疾病，如何根據(jù)老年人的臨床特點，做好LC，減少LC的并發(fā)癥顯的尤為重要。本文就老年人LC病例選擇及圍術(shù)期處理與大家探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組500例，男164，女336，年齡60～89歲，平均66.8歲，合并心臟病27例，高血壓病36例，肺部疾病伴肺功能障礙的14例，糖尿病41例，所有病例術(shù)前經(jīng)B超、CT或ERCP造影確診。其中慢性膽囊炎394，急性期膽囊炎59，膽囊積液伴頸部結(jié)石嵌頓25例，膽囊萎縮22例。11例術(shù)前ERCP檢查，4例膽囊未顯影。平均術(shù)前準備4.9 d。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有合并癥273例，約占54.6%，其中高血壓病162例，冠心病19例，心電圖顯示S-T段改變，不同程度的心肌缺血11例，糖尿病65例，慢 性支氣管炎肺氣腫16例，其中兩種以上合并癥患者35例。

1.2 手術(shù)方式 全麻和CO2氣腹狀態(tài)下行LC 500例，其中6例行膽囊大部分切除術(shù)，5例中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)，5例術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影。

1.3 結(jié)果 本組無手術(shù)死亡率，無膽管損傷，6例術(shù)中中轉(zhuǎn)部腹手術(shù)，4例術(shù)后膽漏，經(jīng)保守治療治愈，3例術(shù)后肺部感染，6例腹壁戳切口感染，3例術(shù)后病理證實合并膽囊癌。

2 討論

2.1 病例選擇 由于老年人機體主要臟器生理功能減退，且多伴有不同程度冠心病、動脈硬化、高血壓、慢性支氣管炎肺氣腫、糖尿病等慢性疾病，因而手術(shù)及麻醉耐受性下降，而LC手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、患者痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，為老年人膽囊結(jié)石手術(shù)治療提供了新的方法，而且LC手術(shù)成功，更有利于老年人術(shù)后恢復(fù)，對有手術(shù)適應(yīng)證的老年人膽囊良性疾病應(yīng)先考慮選擇行LC手術(shù)治療。年齡大不應(yīng)當成為老年人LC的禁忌證，但應(yīng)重視老年人伴隨疾病對LC的影響，充分掌握其適應(yīng)證和禁忌證［2，3］。為降低老年人LC中轉(zhuǎn)開腹率，避免術(shù)中及術(shù)后的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前LC的手術(shù)難度評估非常重要。其中病史和體格檢查以及B超檢查最為重要。B超檢查可以明確膽囊的大小，膽囊壁厚薄，膽囊內(nèi)液性暗區(qū)是否清晰，結(jié)石大小及分布等［4］。老年人B超檢查時，應(yīng)特別注意膽囊壁有無局部隆起性病變，懷疑膽囊癌者應(yīng)剖腹手術(shù)。對于消化不良、乏力、納差、消瘦、貧血為主要癥狀者，應(yīng)警惕是否合并有消化道腫瘤的可能。另外，對于懷疑有膽總管結(jié)石者，術(shù)前應(yīng)做ERCP檢查，ERCP檢查膽囊未顯影者，常提示LC手術(shù)困難。本組行ERCP檢查4例膽囊未顯行者LC時膽囊三角解剖十分困難。對于初學(xué)者來說，由于技術(shù)操作不熟練，術(shù)中處理突發(fā)情況經(jīng)驗不足，應(yīng)嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)證，對于患有嚴重的心肺系統(tǒng)或其他難以耐受全麻的疾病應(yīng)為LC的禁忌證［5］。另外，合并有彌漫性腹膜炎，膽管炎，重癥胰腺炎，晚期肝硬化，門脈高壓癥及凝血功能障礙，高度懷疑膽囊癌者應(yīng)屬LC的禁忌證。對于高齡合并心、腦、肺部疾患者，若膽囊炎癥嚴重，膽囊三角關(guān)系不清，應(yīng)果斷開腹。

LC手術(shù)難度較大的情況多見于:①長期反復(fù)膽絞病發(fā)作，每次發(fā)作時間較長者;②急性膽囊炎病史超過72 h，查體時右上腹有腹膜炎體征，可觸及腫大膽囊;③體溫高，B超提示膽囊結(jié)石嵌頓伴膽囊積膿者;④B超提示膽囊壁增厚＞0.4 cm或膽囊＞10 4 cm2者;⑤ERCP檢查膽囊未顯影者。

2.2 圍術(shù)期處理 老年人行LC手術(shù)的為手術(shù)期處理十分重要。因為老年人常伴有心、腦血管疾病、高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，特別是全麻和CO2氣腹對患者生理機能的影響，這些都增加了手術(shù)的危險性和難度。本組老年人500例，部分合并其他器官慢性疾病，無死亡病例及嚴重的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，這與我們重視老年人LC術(shù)圍術(shù)期處理有關(guān)［3，4］。充分進行術(shù)前準備，能有效控制合并癥，對提高LC手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥極為重要。因此術(shù)前予B超、CT或 ERCP［6］明確診斷外，還常規(guī)予心電圖、心臟彩超、胸部X線檢查、肝腎功能、生化檢查及血尿糞常規(guī)及出凝血時間檢查，以力爭對重要臟器功能有全面的評價［7］。

對于冠心病、心肌缺血患者，適當給予營養(yǎng)心肌、擴張冠脈藥物，對于心肌梗死者系手術(shù)禁忌證，需經(jīng)積極治療，病情穩(wěn)定6個月以后才考慮手術(shù)［8］。冠心病患者術(shù)前可口服鎮(zhèn)靜劑，硝酸酯制劑及β受體阻滯劑，術(shù)中及時預(yù)防與矯正導(dǎo)致心肌缺氧增加及冠狀動脈供血不足的因素，對于較嚴重的心律失常如頻發(fā)或多源的室性早搏，術(shù)前需嚴格的內(nèi)科治療，病竇綜合征患者術(shù)前安置臨時起搏器;對于快速心室率伴心房纖顫患者，應(yīng)使用洋地黃制劑，使心室率控制在80～90次/分，術(shù)前對于較重的心臟疾病確需手術(shù)時，應(yīng)請心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助處理。

高血壓患者，由于術(shù)前患者的緊張狀態(tài)，麻醉誘導(dǎo)，全麻氣管內(nèi)插管，以及CO2氣腹等均可使血壓進一步升高，并發(fā)心、腦血管意外的機率升高。對于高血壓患者予口服降壓藥、術(shù)前血壓控制在150/90 mm Hg以下，降壓藥用至手術(shù)當天，以免停藥后反跳激發(fā)心血管意外。急診手術(shù)或術(shù)中血壓過高時，應(yīng)選擇作用快，持續(xù)時間短的降壓藥，如硝酸甘油，阿福那特等。

對于糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)控制飲食，口服降糖藥。手術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在5.56～8.33 mmol/L范圍之內(nèi)，尿糖(+)以下;急診手術(shù)，使血糖控制在11～14 mmol/L范圍，最高不超過20 mmol/L，雖有酮癥但無明顯酸中毒時，亦可手術(shù)，但術(shù)前1～2 h即開始靜脈持續(xù)滴注胰島素，控制血糖以防止高血糖，酮癥酸中毒。術(shù)后根據(jù)血糖情況繼續(xù)使用降糖類藥物。本組糖尿病65例，均未發(fā)生腹腔，僅6例發(fā)生切口感染。

對于慢性支氣管炎，肺氣腫，哮喘等肺功能不全患者，術(shù)前戒煙，并行肺功能檢查，最大通氣量應(yīng)在60%以上。術(shù)前給予祛痰止咳，解除支氣管痙攣，吸氧，應(yīng)用抗生素預(yù)防及治療感染，術(shù)后給予超聲霧化，早期下床活動，，鼓勵患者深呼吸及咳嗽排痰等［9］。本組3例發(fā)生術(shù)后肺部感染，均為急診手術(shù)。因此擇期手術(shù)時，術(shù)前應(yīng)使病情穩(wěn)定后再行LC，術(shù)中嚴密監(jiān)測呼吸功能情況，保持動脈血SaO290%以上，CO2分壓低于6.4 Kpa(48 mm Hg)，盡量縮短手術(shù)操作時間。

總之，高齡不是LC手術(shù)的禁忌證［10］。嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，加強圍術(shù)期處理及術(shù)中術(shù)后嚴密監(jiān)測，加強術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防，老年人LC手術(shù)是安全可靠的，且更為適合。術(shù)中應(yīng)相對放寬中轉(zhuǎn)開腹的指征，熟練的腹腔鏡外科技術(shù)等是預(yù)防和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

［1］ 馬永東，銀世杰.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療老年結(jié)石性膽囊炎的對比研究.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6(1):39-40．

［2］ 吳澤建，李瑞平，蔣基令，等.腹腔鏡在老年人急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石應(yīng)用中的體會.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(4):1-3．

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［4］ 朱潤，崔宏力，劉建東.老年性復(fù)雜性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)策略. 河北醫(yī)學(xué)，2011，17(1):108-110．

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［6］ 劉昌闊，孫蕾，胡郁之，等.內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床分析.肝膽外科雜志，2010，8(5):355-357．

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［8］ 侯娜，李莉，馬潔潔.高齡高危腹腔鏡膽囊切除術(shù)260例圍手術(shù)期的護理.中國誤診學(xué)雜志，2010，10(26):6423．

［9］ 凡永梅，吳研研，李文華.老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期護理.中國實用醫(yī)藥，2011，6(1):199-200．

［10］ 陶有茂，田力，馬沖，等.老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析. 吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(1):35-36．