張建春

隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用的不斷成熟和適應(yīng)證的擴(kuò)大，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)這種新的微創(chuàng)手術(shù)方法近幾年來也越來越多地應(yīng)用于臨床［1］。就我院開展后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自2009年1月至2011年3月采取后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者76例。其中男51例，女25例;年齡31～72歲，平均43.6歲。輸尿管結(jié)石病史3～8個(gè)月;所有病例均經(jīng)靜脈腹部平片、腎盂造影、彩超、逆行腎孟造影或CT證實(shí)有結(jié)石存在，伴同側(cè)輸尿管不同程度的擴(kuò)張及腎盂積水。左側(cè)輸尿管結(jié)石42例，右側(cè)輸尿管結(jié)石24例，結(jié)石直徑8.5～24.3 mm。

1.2 方法 硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者側(cè)臥位，腰部墊枕。自第12肋尖部向前下方作1.5～2.0 cm切口，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離肌層至腹橫筋膜。切開腹橫筋膜、Gerota筋膜，于腰大肌表面和腎周脂肪囊外剝離Gerota筋膜后層，使之形成一個(gè)較寬敞的剝離腔。將示指伸人此間隙內(nèi)，在其引導(dǎo)下，分別在12肋下與腋前，腋后線交會(huì)處切口穿入1.0 cm的Trocar和0.5 cm的Trocar，最后在腋中線切口內(nèi)置入1.0 cm的Trocar，兩側(cè)以7號絲線盡可能分層縫合好切口，以避免漏氣，建立CO2氣腹，壓力為1.33～2.00 KPa。以腎下極為標(biāo)志，在腰大肌前方找到輸尿管并游離，逐漸分離出輸尿管［2］，在結(jié)石的上方，用Babcock鉗夾住輸尿管壁以防結(jié)石移動(dòng)，用電鉤縱行切開結(jié)石上方輸尿管全層，鉗出結(jié)石，伴有息肉者可將息肉一并切除，從切口處置入雙“J”管。5/0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，放置負(fù)壓引流管，退出操作器械后縫合切口。

2 結(jié)果

76例輸尿管結(jié)石患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)腎臟、血管等臟器損傷，無中途改開腹手術(shù)，術(shù)中出血約12～65 ml，平均25 ml;手術(shù)時(shí)間45～88 min，平均手術(shù)時(shí)間52 min;住院時(shí)間4～8 d，平均住院時(shí)間5.6 d;術(shù)后2～3 d即拔除創(chuàng)口引流管。雙“J”管于術(shù)后4～6周經(jīng)膀胱鏡拔除。術(shù)后隨訪2～37個(gè)月，檢查顯示無輸尿管狹窄，腎積水。

3 討論

泌尿系結(jié)石是一種常見和多發(fā)病，而輸尿管結(jié)石占33%～54%，結(jié)石直徑在8 mm以下者多可自行排出，直徑在8 mm以上者則多數(shù)不能自行排石，特別一些較大的，較硬的以及局部長時(shí)間停留致使黏膜產(chǎn)生繼發(fā)性病理改變，如炎性息肉形成，肉芽包裹的結(jié)石排出較為困難。腎盂、輸尿管結(jié)石的現(xiàn)代治療方法多種多樣，體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)等微創(chuàng)治療方法在國內(nèi)也已廣泛開展，在發(fā)達(dá)國家輸尿管結(jié)石開放手術(shù)僅占0.2% ～11.0%［3］，但上述方法都有一定的局限性。隨著腔鏡技術(shù)的完善，越來越多的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用與臨床。

1992年起，通過建立腹膜后人工間隙的方法，使腹腔鏡手術(shù)能在常規(guī)的手術(shù)徑路下進(jìn)行，它不需切開后腹膜，不受腹腔內(nèi)臟器干擾，暴露簡便，受限制少，能最大限度避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥［4］。腹膜后腹腔鏡因其解剖層次清楚、對腹腔內(nèi)臟器干擾較少更成為手術(shù)入路的首選。輸尿管上段結(jié)石被認(rèn)為是后腹腔鏡輸尿管取石術(shù)的良好適應(yīng)證?？梢赃_(dá)到開放手術(shù)的目的，特別適合于結(jié)石長期滯留引起梗阻和局部水腫且行輸尿管鏡或ESWL治療失敗的患者。

后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)中快速準(zhǔn)確找到結(jié)石段輸尿管是加快手術(shù)進(jìn)程、減少術(shù)中出血和并發(fā)癥的重要保證［5］。術(shù)前KUB平片可大致確定結(jié)石所在區(qū)域，在Gerota筋膜內(nèi)找到腎下極，在此水平腰大肌前尋找輸尿管，用吸引管從后向前縱行分離脂肪組織，比較容易找到輸尿管。結(jié)石嵌頓處的輸尿管一般呈梭形膨大，與局部周圍組織常有黏連，其上方輸尿管擴(kuò)張，觸之有硬物感，有助于分辨。注意上述操作時(shí)不要直接分離結(jié)石部位，更不要先分離結(jié)石梗阻以下部位，輸尿管分離過程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免將結(jié)石推入腎臟。在術(shù)中一旦找到擴(kuò)張的輸尿管后即以Bahoock鉗固定輸尿管，可有效防止結(jié)石上移。

輸尿管的切開應(yīng)位于結(jié)石上半部，近段擴(kuò)張的輸尿管切開，有利于結(jié)石的取出、雙J管的置入及輸尿管的縫合［6］。對于雙側(cè)上尿路結(jié)石，一側(cè)側(cè)臥位下后腹腔鏡下切開取石后，再行另一側(cè)側(cè)臥位下后腹腔鏡下切開取石。這樣做的好處是避免了經(jīng)腹腔操作，避免了尿液污染腹腔，有利于術(shù)后恢復(fù)。

總之，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)避免了開放手術(shù)的創(chuàng)傷，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、痛苦小、安全有效優(yōu)點(diǎn)，并可同時(shí)處理腎臟其他并發(fā)癥和疾病。

［1］高新．微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜.廣東科技出版社，2007：352-355．

［2］祖雄兵．后腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床價(jià)值.中華泌尿外科雜志，2005，26(2)：104-106．

［3］馬璐林．腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用(附12例報(bào)告).臨床泌尿外科雜志，2005，20(4)：216-217．

［4］張大宏．腹腔鏡下快速輸尿管切開取石術(shù)技巧.中華泌尿外科雜志，2004，25(5)：308-310．

［5］張脹旭.后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的技術(shù)改進(jìn)及臨床效果(附30例報(bào)告). 臨床泌尿外科雜志，2002，17(8)：402．

［6］謝艷會(huì).后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)15例報(bào)告.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(9)：68-69．