李占軍 周智洋 王穎

腦轉(zhuǎn)移瘤是中老年人較為常見一種惡性疾病，約占全部顱內(nèi)腫瘤的40%，常有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，嚴(yán)重的危害患者健康，是導(dǎo)致腫瘤患者迅速死亡的主要原因之一［1］。MRI增強掃描能夠更清晰的顯示腫瘤的的異常征象，發(fā)現(xiàn)更多小體積病灶，可對腫瘤作出定性診斷，提高腦轉(zhuǎn)移瘤診斷率。本文回顧性分析我院112例腦轉(zhuǎn)移瘤MRI增強掃描的征象特點及探討其對腦轉(zhuǎn)移瘤診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組112例患者均經(jīng)病理或臨床資料證實為腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤。男77例，女35例;年齡36～85歲，平均(55.34±9.54)歲。原發(fā)瘤為：肺癌65例，乳腺癌24例，消化道腫瘤13例，卵巢癌、非霍奇金淋巴瘤2例，肉骨瘤3例，鼻咽癌、腎癌、腮腺癌各1例。

1.2 方法 采用Siemens 63SP-4000 1.5T型超導(dǎo)磁共振掃描儀進行檢查，采用快速自旋回波(FSE)序列，T1WI、T2WI及FLAIR，掃描層厚為5.0 mm，層距1.5 mm，矩陣為192 256，常規(guī)掃描采用軸位，部分加矢狀位;增強掃描采用軸位，部分加矢狀位、冠狀位。造影劑使用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，0.1～0.2 mmol/kg，靜脈推注。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布 112例腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤患者，位于大腦半球69例占61.61%，小腦內(nèi)43例占38.39%，全腦多發(fā)48例占42.85%;單發(fā)病灶64例占57.15%，發(fā)生于幕上占67.19%(43/64例)，幕下占32.81%(21/64例)。

2.2 MRI表現(xiàn)

2.2.1 MRI平掃 顯示687個病灶，邊界清楚656個，不清楚31個，病灶呈圓形或類圓形521個，不規(guī)則166個，病灶發(fā)生明顯壞死囊變48例，少量壞死囊變21例，無壞死囊變37例，327個病灶周圍伴有不同程度的腦組織水腫。其中T1WI有638個病灶呈等低信號，53個合并不同程度的出血，呈混雜高信號;T2WI以環(huán)壁和實質(zhì)部分呈高信號為主有645個。

2.2.2 MRI增強 注射Gd-DTPA后，顯示病灶743個，強化形式分為：環(huán)狀強化274個，結(jié)節(jié)狀強化336個，團塊狀強化94個，不規(guī)則形增強39個;48例多發(fā)病灶中，呈現(xiàn)多種強化形式31例占64.58%，轉(zhuǎn)移瘤體最小直徑2 mm，最大直徑60 mm。最小的環(huán)狀強化病灶直徑僅為5 mm。環(huán)狀強化大部分厚度較均勻，其中有38個病灶有壁結(jié)節(jié)，完全囊變時囊壁光整，內(nèi)外緣皆清楚可辨，且腫瘤內(nèi)部張力相對較高呈膨脹性生長。

3 討論

3.1 腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤的認(rèn)識 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤來源主要是肺癌、乳腺癌，本組病例中肺癌65例，乳腺癌24例，占所有病例的79.46%，此外消化道、泌尿道、生殖系統(tǒng)、甲狀腺的腫瘤也容易發(fā)生腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，主要通過血行播散。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤分布包括腦實質(zhì)、硬膜下、軟腦膜、顱骨等，其中腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤居多，轉(zhuǎn)移灶較集中于頂葉、枕葉［2］。本組選取112例腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤患者，MRI檢查顯示位于大腦半球69例占61.61%，小腦內(nèi)43例占38.39%，全腦多發(fā)48例占42.85%;單發(fā)病灶64例占57.15%，發(fā)生于幕上占 67.19%(43/64例)，幕下占32.81%(21/64例)?？梢娔X實質(zhì)內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于大腦半球或小腦內(nèi)，于大腦半球多于小腦內(nèi)，且單發(fā)病灶發(fā)生于幕上多于幕下。這主要是由于轉(zhuǎn)移瘤主要通過血行轉(zhuǎn)移播散，而大腦半球內(nèi)及幕上血供及空間更利于癌細(xì)胞生長，故出現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移灶。

3.2 MRI增強掃描征象 MRI可以直接顯示病灶位置、大小、形態(tài)及內(nèi)部細(xì)節(jié)，還可通過增強掃描進一步判斷病灶的形態(tài)、血運及與其他疾病進行鑒別，已經(jīng)在臨床普遍運用，成為腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤有效的檢查方法之一。因此，正確認(rèn)識轉(zhuǎn)移瘤增強的信號特點，對臨床診斷和治療方法的制訂等有重要價值。MRI平掃信號特點：由于腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤組織水含量大，信號特點存在較大差異，多數(shù)瘤體信號特點呈多樣性，腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤MR平掃信號無明顯特異性，瘤體信號的共同特點是弛豫時間延長。由于轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)血供豐富，生長迅速，內(nèi)部易發(fā)生壞死、出血，出血灶在 T1WI、T2WI均呈高信號，信號可不均［3］。本組有53個病灶合并不同程度的出血，占7.71%，在T1WI呈混雜高信號。轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫程度可輕重不一，小結(jié)節(jié)大水腫是其特征性表現(xiàn)，是由于血腦屏障破壞且腫瘤本身會產(chǎn)生一種蛋白質(zhì)，導(dǎo)致腦水腫高滲透梯度形成［4-5］，但大部分小病灶可以沒有水腫帶，本組顯示有327個病灶周圍伴有不同程度的腦組織水腫。MRI增強信號特點：利用造影劑Gd-DTPA透過被破壞的血腦屏障，進入腦部血液循環(huán)，灌注于滋養(yǎng)血管及新生血管豐富的腫瘤內(nèi)，從而能更準(zhǔn)確的地位腫瘤，夠發(fā)現(xiàn)更多較小體積的轉(zhuǎn)移灶及更多瘤體異常征象，轉(zhuǎn)移灶內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)及邊緣細(xì)節(jié)均可以清楚的顯示［6-7］。本研究在MRI增強后，發(fā)現(xiàn)743個病灶，較平掃發(fā)現(xiàn)的687個明顯增加，且發(fā)現(xiàn)的最小瘤體直徑僅有2 mm，說明通過MRI增強能更準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤病灶，有利于臨床制定適合的治療方案，并評價治療效果。

MRI增強掃描的強化形式多樣，主要呈明顯塊狀、結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強化［8］。本組病灶中，出現(xiàn)的強化形式有環(huán)狀強化336個，結(jié)節(jié)狀強化274個，團塊狀強化94個，不規(guī)則形增強39個。多發(fā)病灶以結(jié)節(jié)狀強化較為多見，可有多種強化形式同時并存;單發(fā)病灶以環(huán)狀強化多見;腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤易發(fā)生壞死囊變，呈現(xiàn)環(huán)狀強化，強化環(huán)可能不規(guī)則，是由于瘤體向各個方向生長速度和瘤體中央壞死囊變速度不一致造成，環(huán)壁分隔處局部較厚，內(nèi)壁可不規(guī)整，可有壁結(jié)節(jié)，壁結(jié)節(jié)是由于腫瘤壞死囊變后殘余的部分腫瘤組織形成，本組有38個病灶有壁結(jié)節(jié)。本組病灶大小，最小直徑為2 mm，最大直徑為60 mm，大部分直徑＜30 mm，可能與轉(zhuǎn)移瘤病灶生長時間不同有關(guān)。

多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤具有多發(fā)性的特征，較易與其他基本相鑒別，但當(dāng)腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤為單發(fā)時，應(yīng)注意鑒別。MRI增強掃描較其他檢查更為敏感，有利于臨床鑒別診斷。①膠質(zhì)瘤：一般多發(fā)于大腦半球，多位于髓質(zhì)內(nèi)，發(fā)現(xiàn)時一般較大，周圍水腫相對較輕;而轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于小腦內(nèi)，且病灶一般較小，周圍多有水腫帶。②血管母細(xì)胞瘤：多發(fā)生囊變呈大囊小結(jié)節(jié)，囊壁規(guī)整，周圍無水腫;轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生囊變，囊壁不規(guī)則，一般周圍伴不同程度水腫。

綜上所述，腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤的MRI增強掃描影像特點為：病灶發(fā)生大腦半球或小腦內(nèi)，呈圓形或類圓形，直徑一般＜30 mm，瘤體呈多種強化形式，以結(jié)節(jié)狀多見，多伴瘤體周圍水腫，常見壞死囊變、出血［9］。臨床上懷疑腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的患者，應(yīng)結(jié)合臨床資料，進行MRI增強掃描，并注意存在以上特點者有助于診斷及鑒別診斷。

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