尹建明

高血壓性腦出血是臨床常見的嚴(yán)重的急性腦血管疾病，是中老年人的常見病，其死亡率和致殘率均較高?，F(xiàn)對2005年～2010年間我院收治的99例高血壓腦出血患者內(nèi)外科治療情況進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點對預(yù)后的影響，為腦出血的治療及預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 99例腦出血中，男56例，女43例，≤40歲7例，41～50歲20例，51～60歲28例，61～70歲35例，71～80歲6例，≥80歲3例。診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT證實，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀用1995美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)行神經(jīng)功能評分。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛、嘔吐者22例，中樞性偏癱者40例，意識障礙者19例，感覺障礙者9例，腦疝形成者6例，精神行為異常者3例。

1.3 出血部位和出血量 99例患者均行頭部CT掃描，出血部位：基底節(jié)區(qū)49例，丘腦25例，腦葉16例，腦干4例，小腦5例。出血量：＜10 ml 18例，10～20 ml 32例，21～29 ml 24例，30～40 ml 17例，＞40 ml 8例。

1.4 既往高血壓病病史 既往患有高血壓病病史55例;否認(rèn)高血壓病病史者44例，但入院時測血壓升高。

1.5 發(fā)病至入院時間 6 h內(nèi)48例，7～48 h內(nèi)28例，3 d以上入院者23例。

1.6 并發(fā)癥 肺部感染29例，上消化道出血31例，多臟器功能衰竭17例，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂22例。

1.7 治療方法 57例患者內(nèi)科保守治療，常規(guī)給予降顱壓、控制血壓、抗炎、支持治療、防止并發(fā)癥及維持水電解質(zhì)平衡。42例患者外科治療，手術(shù)均在發(fā)病后6～24 h內(nèi)進(jìn)行。另外，輔以內(nèi)科常規(guī)治療。

2 結(jié)果

77例腦出血患者中，治愈30例，好轉(zhuǎn)59例，均留有不同程度的后遺癥;死亡10例，死亡原因：急性期1周內(nèi)大多為腦水腫、顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝形成;1周后主要為各種并發(fā)癥及再出血。

3 討論

3.1 誘因特點 中年患者發(fā)病前大多有明確的誘因，依次為過度疲勞，包括腦力或體力上的過度疲勞;超時娛樂并過量飲酒、性生活等。而老年患者腦出血發(fā)病的誘因依次為生活事件、情緒激動、過度疲勞、用力排便等。

3.2 治療方法選擇 有研究表明，其死亡原因多為急性血腫顱內(nèi)占位，腦組織受擠壓，血液本身的“毒性作用”所致的腦重要部位的功能障礙所致。因此，對條件適合的病例，應(yīng)該早期或超早期手術(shù)，及早減輕血腫對腦組織壓迫，打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，以提高治愈率及生存質(zhì)量，發(fā)展緩慢的血腫待病情穩(wěn)定，可擇期手術(shù)。對于出血量少，一般狀況好的患者可以內(nèi)科保守治療。

3.3 手術(shù)時機(jī)的選擇 目前多數(shù)人主張早期或超早期(出血后6～7 h內(nèi))手術(shù)［1］。除手術(shù)方式和時機(jī)對高血壓腦出血的影響外，患者的年齡、術(shù)前意識障礙程度、血腫量、出血部位、合并癥、并發(fā)癥、全身營養(yǎng)狀態(tài)等都與臨床預(yù)后有關(guān)。因此，在臨床治療過程中要綜合考慮各種因素，根據(jù)患者的臨床特征，有的放矢地實施個體化治療，保證個體選擇最佳的手術(shù)方式和時機(jī)，進(jìn)而達(dá)到提高預(yù)后的目的。

3.4 出血部位、出血量與預(yù)后 腦出血預(yù)后與出血部位密切相關(guān)。腦干、小腦出血預(yù)后兇險。基底節(jié)區(qū)與丘腦出血預(yù)后較為復(fù)雜?；坠?jié)區(qū)出血如未累及丘腦及破入腦室則預(yù)后較好。丘腦出血破入腦室，侵犯丘腦下部則預(yù)后差。腦干出血以腦橋多見，是腦出血中最嚴(yán)重的、預(yù)后差的類型，本組2例出血量＞5 ml，破入第四腦室，阻塞導(dǎo)水管，出現(xiàn)急性顱壓增高、腦積水、深昏迷、迅速死亡。

3.5 并發(fā)癥與預(yù)后 腦出血患者多為中老年人，伴發(fā)病多，由于昏迷及應(yīng)激反應(yīng)，極易出現(xiàn)上消化道出血，肺部感染，多器官功能衰竭等并發(fā)癥。腦出血患者本身多有重要器官功能減退。繼發(fā)出血，感染又加速多器官功能衰竭的發(fā)生和發(fā)展。特別是上消化道出血，一旦發(fā)生則是病情危重，預(yù)后不良的信號［2］。

總之，充分認(rèn)識相關(guān)因素，針對腦出血的危險因素、誘因等，加強(qiáng)對高危人群的衛(wèi)生宣教，戒煙、戒酒、控制血脂、控制血糖、控制血壓、克服不良生活習(xí)慣;對于腦出血發(fā)病的患者，應(yīng)在內(nèi)科常規(guī)調(diào)整血壓，減輕腦水腫與顱高壓，保護(hù)主要臟器功能，控制高血糖，防治并發(fā)癥的基礎(chǔ)上選擇時機(jī)手術(shù)清除血腫，使受壓的神經(jīng)細(xì)胞盡可能恢復(fù)，最大限度地挽救部分患者的生命，減少生存后的致殘率，使其腦功能障礙限制到最低限度［3］。

［1］Maira G，Anile C，Colosimo C，et al.Surgical treatment of primary su pratenterial irrrracerebral hemorrhage in stuporous and comatose patients.Neurol Res，2002，24(1)：54-60．

［2］唐川.影響腦出血預(yù)后相關(guān)因素的臨床分析.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，13(7)：872-873．

［3］呂明，王運華，吳中學(xué).高血壓腦出血手術(shù)治療近期預(yù)后的影響因素.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，1：14-15．