李宏偉 賀加明

近年來，隨著社會的前進(jìn)，交通和建筑業(yè)的急速發(fā)展，骨折疾患發(fā)病率急劇增高，股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率占所有股骨骨折的4%，該部位損傷大多數(shù)是由于高能量暴力所致，是下肢創(chuàng)傷中較為嚴(yán)重的一種關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，骨折后多為粉碎性、不穩(wěn)定性，易累及關(guān)節(jié)面，伴關(guān)節(jié)內(nèi)出血，關(guān)節(jié)囊撕裂等，治療上比較棘手，很難堅強固定，穩(wěn)定關(guān)節(jié)。雖然目前醫(yī)療水平不斷提高，手術(shù)方法及內(nèi)固定器械不斷更新，但其致殘率仍較高，因此，股骨髁間骨折的治療仍然是我們骨科臨床工作中的難題。目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定［1］。我院自2005年3月至2011年3月，采用手術(shù)切開復(fù)位及內(nèi)固定治療股骨髁間C型骨折84例，獲得隨訪75例，術(shù)后效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧我院2005年3月至2011年3月入院并經(jīng)手術(shù)治療股骨髁間C型骨折，根據(jù)Muller分型［2］，C型骨折為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中C1型為關(guān)節(jié)面和干骺端簡單骨折;C2型為關(guān)節(jié)面簡單骨折，干骺端粉碎骨折;C3型為關(guān)節(jié)面粉碎骨折?；颊?4例，男性61例，女性23例，年齡16～68歲，平均41.5歲。致傷原因：車禍傷43例，墜落傷30例，撞擊傷8例，壓砸傷3例，C2型骨折49例，C3型骨折35例，右側(cè)51例，左側(cè)33例，開放骨折17例，單發(fā)骨折70例，多發(fā)骨折14例，合并同側(cè)脛腓骨骨折8例、髕骨骨折5例、股骨干骨折1例、腦外傷2例、肝損傷2例，脾損傷1例。75例獲得隨訪，隨訪時間12～30月(平均30個月)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前計劃及準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT檢查，必要時三維重建。依據(jù)AO/ASIF分型確定骨折類型，以指導(dǎo)復(fù)位及治療方案的選擇并預(yù)測術(shù)中可能遇到的困難和處理要點。對于開放髁間骨折在急診下行清創(chuàng)縫合術(shù)后給予骨牽引，術(shù)后10～15 d創(chuàng)面愈合，在傷口無感染下復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線明確骨折對位對線情況后行復(fù)位內(nèi)固定治療。閉合性骨折常規(guī)脛骨結(jié)節(jié)牽引，抬高患肢，靜點抗生素、脫水劑及硫酸鎂濕敷，待患肢腫脹消退后再行手術(shù)治療。牽引時間4～6 d，術(shù)前牽引至骨折基本復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前復(fù)查X線片明確骨折對位對線情況，必要時復(fù)查CT，更好了解觀察骨折移位程度，尤其是碎骨片對關(guān)節(jié)面的影響情況。牽引過程中，嚴(yán)密觀察下肢血運及神經(jīng)情況，同時治療相關(guān)并發(fā)癥，加強患者對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性。

1.2.2 手術(shù)方法 本組84例患者中，均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒患肢，用止血帶。手術(shù)切口大腿下段前外側(cè)縱行切口，遠(yuǎn)端沿髕骨外緣1 cm止于脛骨結(jié)節(jié)。首先復(fù)位髁間骨折，放置LISS鋼板或解剖鋼板，了解遠(yuǎn)端螺釘孔的位置，取出鋼板，于螺釘孔的位置用2～3枚克氏針臨時固定，必要時可采用拉力螺釘進(jìn)行骨片間加壓固定，復(fù)位髁上骨折，恢復(fù)下肢的正常對位對線，矯正畸形。復(fù)位滿意后在股骨外側(cè)放入鋼板，使克氏針通過鋼板的螺釘孔，與健側(cè)股骨干對照，保持患側(cè)股骨干的長度及中立位，打入螺釘，其近端至少打入4枚皮質(zhì)螺釘，遠(yuǎn)端根據(jù)情況打入4～6枚鎖定螺釘或松質(zhì)骨螺釘。術(shù)中C型臂X線機透視觀察，如復(fù)位滿意，內(nèi)固定物位置良好，沖洗止血后放置負(fù)壓引流管，膝關(guān)節(jié)屈曲90°下依次關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)用應(yīng)抗生素控制感染7～10 d，48～72 h后拔除引流管。

術(shù)后第2～4 d開始股四頭肌舒縮鍛煉，1周后開始膝關(guān)節(jié)申屈鍛煉，對于不合并多發(fā)損傷的患者，術(shù)后3 d配合醫(yī)師指導(dǎo)在下肢功能康復(fù)機(CPM)上行持續(xù)膝關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練，開始活動度為30°，循序漸進(jìn)，逐漸過渡至關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉;對于合并多發(fā)損傷的股骨髁間骨折，3周后行(CPM)訓(xùn)練;對骨折內(nèi)固定穩(wěn)定不夠者，則行長腿石膏固外定;4～6周可扶拐行走，3個月后逐步負(fù)重行走。股骨髁間骨折術(shù)后功能鍛煉是骨折治療過程中的一個重要步驟。

1.2.4 術(shù)后隨訪 本組84例患者中，75例獲得隨訪，進(jìn)行檢查評價。檢查內(nèi)容：①膝關(guān)節(jié)活動范圍。②拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察骨折斷端對位對線及骨痂生長情況。③日常生活動作及主觀滿意度。

1.2.5 膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn) 按Kolmert評定標(biāo)準(zhǔn)［3］評定，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲大于120°，短縮小于1 cm，無疼痛和成角;良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲90°～120°，短縮小于2 cm，無或偶有輕微疼痛，輕微成角;可：膝關(guān)節(jié)伸直差10°，活動范圍大于60°，短縮小于3 cm，常有輕度疼痛，內(nèi)外成角小于10°;差：膝關(guān)節(jié)伸直差10°，活動范圍小于60°，短縮大于3 cm，經(jīng)常發(fā)生疼痛或呈持續(xù)性疼痛，內(nèi)外成角大于10°。

2 結(jié)果

該研究組84例患者中獲得隨訪75例，隨訪時間12～30個月(平均18個月)。術(shù)后通過X線檢查顯示解剖復(fù)位65例(86.7%)，近似解剖復(fù)位10例(13.3%)，其中一期愈合70例(93.3%)，切口感染至骨折延遲愈合2例(2.6%);給予二期植骨后愈合3例(4%);骨折愈合時間為3～20個月，平均7個月，術(shù)后隨訪75例患者通過X線檢查均無鋼板螺釘移位、骨折塌陷等現(xiàn)象，術(shù)后24例患者膝關(guān)節(jié)功能活動良好，無疼痛，5例膝關(guān)節(jié)僵直，活動功能差，其活動范圍為30～50°。常伴有疼痛，根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能Kolmert評定標(biāo)準(zhǔn)［3］，優(yōu)24例(32%)，良 38 例(50.7%)，可 8 例(10.7%)，差 5 例(6.7%)，優(yōu)良率為82.67%。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折是骨科中一種較難處理的損傷，膝關(guān)節(jié)功能受限為常見的后遺癥，尤其是股骨髁間C型骨折不同于其他簡單骨折，此部骨折多呈粉碎性，易累及膝關(guān)節(jié)面，在冠狀面、矢狀面、橫斷面均有骨折，常存在較多骨碎塊，髁部為松質(zhì)骨，骨折多有缺損，尤其是老年人骨質(zhì)疏松加之骨折粉碎，多伴有干骺端粉碎，股骨短縮，給我們的治療帶來極大困難，目前我們在臨床上一般采取手術(shù)治療，切開復(fù)位、堅強內(nèi)固定、穩(wěn)定關(guān)節(jié)，常用的固定方式有角鋼板固定、DCS固定、逆行交鎖釘固定、解剖髁鋼板固定及AO-LISS鋼板固定。本組采用解剖鋼板或AO-LISS鋼板固定，手術(shù)效果滿意，Weight等［5］近期研究發(fā)現(xiàn)LISS治療非穩(wěn)定、高能量的股骨遠(yuǎn)端骨折，可提供足夠堅強的固定，有利于骨折的早期愈合，同時也適用于骨質(zhì)疏松骨折的治療。因術(shù)后容易引起股四頭肌廣泛粘連，造成膝關(guān)節(jié)功能障礙，所以要想達(dá)到理想滿意的治療效果，在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后進(jìn)一步對患者進(jìn)行康復(fù)教育及康復(fù)治療，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并告知患者遵循循序漸進(jìn)的原則，堅持鍛煉。

3.1 手術(shù)時間 股骨髁間骨折開放傷及合并傷多見，如開放傷我們行早期清創(chuàng)后待患者消腫后行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后便于早期功能鍛煉，閉合性傷在病情穩(wěn)定后5～10 d手術(shù)為宜，術(shù)中盡量將骨折解剖復(fù)位，保持關(guān)節(jié)面完整、平滑，利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能恢復(fù);遠(yuǎn)端固定時，采用2～3枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘維持位置，其余采用半螺紋松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行適當(dāng)加壓，防止髁間窩變窄［4］。

3.2 股骨髁間骨折植骨問題 股骨髁間骨折是否需要植骨，目前有所爭議，如創(chuàng)口大，損傷重，可能出現(xiàn)松質(zhì)骨的壓縮及骨塊的丟失，直接影響骨折端的穩(wěn)定及骨折的愈合，對骨缺損較大者，可予以自體骨或異體骨移植，本組84例患者獲得隨訪75例中3例因年齡大，骨折疏松，且骨缺損嚴(yán)重，骨折愈合差，術(shù)后給予二期植骨后愈合良好。

綜上所述：高能量所致的股骨髁間C型骨折的臨床治療相當(dāng)棘手，治療不當(dāng)易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、畸形或延遲愈合、肢體短縮等，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動功能障礙，疼痛等不適，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)過本組的研究得出股骨髁間骨折早期行手術(shù)切開復(fù)位、堅強固定、穩(wěn)定關(guān)節(jié)及早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是治療的股骨髁間骨折的有效理想方法。

［1］Sanders R，Regazzoni P，Ruedi TP.Treatment of supra-condylarintracondylar fractures of the femur using the dynamic condylar screw.J Orthop Trau-Ma，1989，3(8)：214-222．

［2］Ruedi TP，MurPhy wM王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等譯．骨折治療的AO原則.第1版.北京：華夏出版社，2003，44-57．

［3］Kolmert L，Wulff K.Epidemiology and treatment of distal femoral fractures inadults.Acta Orthop Scand，1982，53(6)：957-962．

［4］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1017-1018．

［5］Weight M，Collinge C.J Orthop Trauma，2004，18(8)：503-508．