陳慶躍 陳光進(jìn)

在日常工作及生活中手的損傷非常多見，約占急診創(chuàng)傷病例中的20%～30%，尤其是手指末了較為常見，又因創(chuàng)傷遠(yuǎn)端組織短小，血管吻合治療效果差或不可能吻合。我院自2004年4月至2010年9年間采用保指(殘端)治療41例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在41例患者中，男25例，女16例;年齡1.5～71歲，平均39歲，受傷原因：擠壓傷16例，切割傷11例，絞窄傷6例，爆炸傷3例，撕脫傷3例，人咬傷2例。受傷部位及損傷程度：拇指指端缺如7例(含末節(jié)壓碎的)，小指端缺如5例，中指末端缺如11例(含壓碎或軟組織缺失的)小指末節(jié)缺如4例;拇指合并示指缺如3例，示指并中指末節(jié)缺如7例，中指并環(huán)指端缺如4例，伴指末節(jié)指骨骨折21例(共27例)，末節(jié)指端缺如伴多發(fā)指損傷9例，伴其他損傷3例。

1.2 治療方法 ①早期徹底清創(chuàng)，患者均在傷后8 h內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)，約70%以上在1 h內(nèi)進(jìn)行;多數(shù)未進(jìn)行麻醉或在局麻下清創(chuàng)，個(gè)別多指可在臂叢下進(jìn)行;傷口及斷端周圍輕柔順方向按層次徹底沖洗，雙氧水沖洗，生理鹽水沖洗，傷口周圍碘伏消毒。②盡量保留皮膚軟組織、骨骼和手指長(zhǎng)度。清創(chuàng)時(shí)盡量保留尚有一點(diǎn)點(diǎn)生命力的組織，對(duì)斷面僅存留少許皮膚及近似完全斷離創(chuàng)面殘存的少許組織也應(yīng)保留。對(duì)挫傷的皮緣也不應(yīng)剪除，對(duì)暴露的骨折面的污物較難清除時(shí)可擦拭或鉗刮除污物。切忌剪除指骨。對(duì)傷指較多組織挫傷，撕脫傷及指端損傷后遠(yuǎn)端缺如無法修復(fù)的指骨外露，也切忌咬除指骨縫合封閉創(chuàng)面，可清創(chuàng)后創(chuàng)面不縫合，外涂濕潤(rùn)燒傷膏。在骨折及脫位外固定困難時(shí)，可用克氏針插入固定指端或壓舌板(竹或木制)外固定。如遇組織面積大或又松散，要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行整形，用細(xì)絲線松松縫合，忌嚴(yán)密縫合，影響血液循環(huán)，然后創(chuàng)面外涂濕潤(rùn)燒傷膏，忌包扎過緊。③換藥。術(shù)后24～48 h內(nèi)密切觀察指端血液循環(huán)，如指端皮膚顏色變灰暗，應(yīng)查找影響血流循環(huán)的原因，即時(shí)作出對(duì)應(yīng)處理。每24 h局部換藥一次，藥膏應(yīng)涂的相應(yīng)厚點(diǎn)。中后期換藥時(shí)，創(chuàng)面新鮮可繼用上述方法換藥包扎，創(chuàng)面如有較多分泌物或創(chuàng)緣有痂皮時(shí)，去除分泌物或痂皮，雙氧水沖洗消毒后用生理鹽水沖干凈，再用干棉輕輕擦凈鹽水外涂濕潤(rùn)燒傷膏包扎。如在夏季或多指?jìng)刹捎脛?chuàng)面暴露方法涂藥治療。④患指2 d后(創(chuàng)面滲血不明顯)每天用紅外線照射等理療，以進(jìn)一步改善微循環(huán)。⑤全身治療。口服安絡(luò)血片或云南白藥二天(創(chuàng)面滲血基本停止即停藥)，傷后24 h內(nèi)破傷風(fēng)抗毒素1500 U肌內(nèi)注射治療。抗生素沿用青霉素，青霉素過敏者用林可雷素。創(chuàng)面有感染跡象時(shí)則用二聯(lián)抗生素等。

2 結(jié)果

本組病例應(yīng)用此方案，多數(shù)進(jìn)展順利，患處多數(shù)無明顯感染，僅2例輕度感染而經(jīng)進(jìn)一步清創(chuàng)并加強(qiáng)抗感染后好轉(zhuǎn)而致逐步康復(fù)。本組病例需直接整形縫合21例。共25指均成活，其余20例共39指缺如的殘端經(jīng)清創(chuàng)上藥后逐漸康復(fù)治愈，痊愈后患指縮短不明顯，愈合后無明顯功能障礙，占60%以上患指指甲再生。

3 討論

手指末節(jié)創(chuàng)傷指端斷離缺如或嚴(yán)重挫裂或挫碎傷較常見，通常治療方法是徹底清創(chuàng)，剪除壞死及挫碎組織，咬除末節(jié)指骨后將末節(jié)直接縫合創(chuàng)面，此法可不同程度地縮短患指而引起功能障礙，給患者造成活動(dòng)或外面表殘缺等。而筆者在本組病例采用文中方法治療不僅患指縮短不嚴(yán)重及功能受限少，而且多數(shù)沒有短縮沒有功能障礙，該法還可完全清除創(chuàng)傷后的劇烈疼痛及用傳統(tǒng)包扎換藥時(shí)揭除敷料引起的疼痛。此方法非常適合患者要求保留原長(zhǎng)度而又沒有再植條件的情況，而且患者痛苦少費(fèi)用少。

筆者在清創(chuàng)時(shí)盡量保留局部尚未完全失活的“間生態(tài)”組織，在術(shù)后創(chuàng)造使其存活或復(fù)活的條件。對(duì)于傷指遠(yuǎn)端缺失創(chuàng)面，創(chuàng)面可用該方法清創(chuàng)后，外涂濕潤(rùn)傷膏觀察治療。方中的濕潤(rùn)燒傷膏配以全身抗生素的使用可以收到良好的抗感染抗炎作用，促進(jìn)局部循環(huán)。消除血腫水腫等。以利組織細(xì)胞再生修復(fù)。而創(chuàng)面經(jīng)過早期創(chuàng)傷病理反應(yīng)期后(即傷后2～3 d)創(chuàng)口及周圍組織經(jīng)過充血，淤血，栓塞及滲出等一系列病理改變后，壞死的界限逐漸清楚，這時(shí)要進(jìn)一步清創(chuàng)，使創(chuàng)面保持新鮮以更快生長(zhǎng)，殘端外涂濕潤(rùn)燒傷膏，另外二天后紅外線等治療可促進(jìn)血液循環(huán)促進(jìn)細(xì)胞加快再生等。

成功關(guān)鍵，徹底清創(chuàng)不留死角，盡量保留尚未完全失活組織，縫合時(shí)不易過密過緊，創(chuàng)緣盡量有較松但又不移位，操作中盡量不鉗夾殘指皮膚及皮下組織等，以及配合理療治療。

［1］吳階平，襲法祖，黃家駟．外科學(xué)．第6版．北京人民衛(wèi)生出版社，2002：1937-1943．

［2］王澍寰．手外科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：200-206．