李文志 趙霞 任國(guó)勝

四百多年前，隨著西方醫(yī)藥的傳入，中西醫(yī)結(jié)合派在我國(guó)逐漸興起。中醫(yī)與西醫(yī)在臨床實(shí)踐中開(kāi)始并逐漸互相溝通。張錫純是較早將中西藥融為一方，并提出中西藥聯(lián)用理論的人。將中西藥聯(lián)用，可以相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，標(biāo)本兼治。

近年來(lái)，隨著中西醫(yī)結(jié)合工作的深入開(kāi)展，中西藥聯(lián)合運(yùn)用的情況已日趨廣泛。中西藥合用的效果正日益引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視。

1 中西藥聯(lián)用現(xiàn)狀

現(xiàn)在的臨床上，在應(yīng)用中藥時(shí)，首先是應(yīng)用中醫(yī)理論和診斷方法，對(duì)疾患進(jìn)行辨病與辨證綜合分析;其次是在辨病與辨證的基礎(chǔ)上，確定治則與治法，并依法選用對(duì)證、對(duì)病或?qū)ΠY的藥物組成方劑，進(jìn)行整體治療;最后達(dá)到調(diào)理人體，驅(qū)邪扶正，使人恢復(fù)健康之目的。在應(yīng)用西藥時(shí)，首先是應(yīng)用西醫(yī)理論和診斷方法，對(duì)疾患進(jìn)行辨病求因;其次是在辨病求因的基礎(chǔ)上，制定治療方案，選用對(duì)因?qū)ΠY的藥物，進(jìn)行專一治療;最后達(dá)到祛除病邪，使人恢復(fù)健康之目的。若將上述兩種模式合二為一，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，將中西藥聯(lián)用，就可以相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，標(biāo)本兼治。

中西藥聯(lián)用，在我國(guó)廣大農(nóng)村、城市均十分普遍，在許多基層醫(yī)院已成臨床用藥的常規(guī)。據(jù)北京市中醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)，該院應(yīng)用湯劑為主并用西藥的患者，占用湯劑患者的13.63%;用中成藥為主并用中成藥的患者，占有中成藥患者的24.7%;用西藥為主并用中成藥的患者，占用西藥患者的57.34%。許多地、市尤其縣級(jí)和縣級(jí)以下醫(yī)療單位則比率更高。究其原因，人們普遍認(rèn)為，中藥藥性平和、安全，與西藥合用可以增強(qiáng)療效;有些患者求愈心切，看過(guò)中醫(yī)，又看西醫(yī);有的醫(yī)師求穩(wěn)，用藥是多多益善，中西醫(yī)雙保險(xiǎn)。這些都是目前中西藥合用的主要因素。但關(guān)鍵是在于如何深入開(kāi)展中西藥聯(lián)合運(yùn)用的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，揚(yáng)長(zhǎng)避短，經(jīng)濟(jì)安全，有效地使用中西藥物，這將是適合我國(guó)國(guó)情，有著廣闊前景的研究課題。

中藥在我國(guó)的運(yùn)用有幾千年的歷史，早已積累起極其豐富的藥物作用知識(shí)。中藥學(xué)產(chǎn)生、豐富和發(fā)展的全部歷史表明，其主要內(nèi)容如藥物的產(chǎn)生、用藥理論，藥物選用等都體現(xiàn)著醫(yī)藥結(jié)合的整體觀思想。中藥的合用強(qiáng)調(diào)辨證論治，遵照理法方藥的程序，一張?zhí)幏街械乃幬飿?gòu)成一個(gè)有機(jī)的功效整體，而不是簡(jiǎn)單地藥-癥對(duì)號(hào)入座。近年國(guó)內(nèi)對(duì)于單味中藥的藥理研究有長(zhǎng)足的進(jìn)步，但不能脫離或取代傳統(tǒng)的中醫(yī)理論和辨證論治。西藥的使用重在癥-效對(duì)座，然而，客觀情況并不如此簡(jiǎn)單。如咳嗽作為一個(gè)常見(jiàn)癥狀，選取用咳必清、可待因等，但臨床醫(yī)師多選用川貝枇杷露、痰咳凈、雪梨膏、咳特靈等中成藥，或用湯藥。因?yàn)橹嗅t(yī)對(duì)咳嗽是作為內(nèi)科一個(gè)疾病來(lái)對(duì)待，分外感、內(nèi)傷兩大類，而外感又有寒熱之異，內(nèi)傷則有肺虛、痰濕、肝火等不同，治療亦選用相應(yīng)的方藥，總以辨證論治為依據(jù)。

值得注意的是，國(guó)外對(duì)于中西藥聯(lián)用亦引起了重視。日本著名漢方醫(yī)家寺澤捷年對(duì)大量中西藥聯(lián)用的現(xiàn)狀進(jìn)行了綜合報(bào)道。如日本還有將甘草甜素、半胱氨酸、甘氨酸溶于生理鹽水，作為抗過(guò)敏和解毒藥用于臨床。荻原幸夫用大鼠炎癥模型的研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯與強(qiáng)的松并用，顯著減少腎上腺萎縮，改善合成類固醇劑引起的白細(xì)胞減少等。類似報(bào)導(dǎo)涉及漢方與各類西藏自治區(qū)藥的聯(lián)合運(yùn)用，這些對(duì)于已經(jīng)廣泛運(yùn)用于臨床的中西藥聯(lián)用都將是極大的幫助。綜觀中西藥聯(lián)用的現(xiàn)狀，一方面，中西藥聯(lián)用增加了療效，縮短了病程，其運(yùn)用機(jī)率越來(lái)越高，逐漸為群眾所接受，對(duì)其運(yùn)用的規(guī)律、禁忌報(bào)道也是越來(lái)越多，說(shuō)明中西藥合用這一中西醫(yī)結(jié)合的具體方式，正引起廣大醫(yī)藥工作者的關(guān)注和研究;面另一方面，盲目運(yùn)用，雙管齊下，不講禁忌，造成浪費(fèi)甚至是藥源性疾病的現(xiàn)象也日益增多。因此，研究中西藥之間相互作用不僅有深遠(yuǎn)的學(xué)術(shù)意義，也有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

2 作用機(jī)理

中西藥聯(lián)用，應(yīng)從藥物分析學(xué)角度加以分析，衡量其聯(lián)用是否必要;應(yīng)分別以中醫(yī)理論和西醫(yī)理論為指導(dǎo)，選擇中西藥物;應(yīng)熟悉中西藥配伍禁忌研究成果，力避違禁聯(lián)用;應(yīng)充分考慮中西藥物的主輔地位、藥物劑量、給藥時(shí)間、給藥途徑等因素，謹(jǐn)慎制定針對(duì)具體疾病的用藥方案。

中西藥聯(lián)用的作用機(jī)理概括起來(lái)有經(jīng)下幾個(gè)方面：

2.1 增強(qiáng)或延長(zhǎng)原有療效 西藥大多成分單一，針對(duì)性強(qiáng)，藥效迅速;中藥大多成復(fù)雜，能宏觀調(diào)節(jié)(多功能，多環(huán)節(jié)，多層次調(diào)節(jié))，療效穩(wěn)定持久。兩者合理結(jié)合，不但能顯示出各自的優(yōu)越性，而且能標(biāo)本兼顧，增強(qiáng)療效。如：銀花與青霉素聯(lián)用，能減少金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥性，增強(qiáng)青霉素的作用;豬苓、澤瀉與雙氫克尿塞、速尿同用，在利尿方面有協(xié)同作用。

2.2 降低療效或產(chǎn)生毒負(fù)作用，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

2.2.1 形成難溶物質(zhì)，降低機(jī)體對(duì)中西藥的吸收，累及藥效

有些中西藥聯(lián)用后，可形成難溶物質(zhì)，降低機(jī)體對(duì)中西藥的吸收，累及藥效。這是因?yàn)樗幬锏奈张c溶解度有關(guān)，今既生成難溶物質(zhì)，勢(shì)必會(huì)降低機(jī)體對(duì)中西藥的吸收，影響各自的原有藥效。如鞣質(zhì)與含金屬離子的中藥聯(lián)用生成難溶物，導(dǎo)致藥效降低。

2.2.2 酸堿中和，改變單用中藥或西藥的酸堿環(huán)境 有些中西藥聯(lián)用后，可導(dǎo)致酸堿中和，改變單用中藥或西藥的酸堿環(huán)境?，F(xiàn)代藥理學(xué)告訴我們，一些西藥的溶解和吸收均需一定的pH值。若將其與中藥聯(lián)用，勢(shì)必會(huì)發(fā)生中和反應(yīng)，失去其原有的理化屬性，導(dǎo)致pH值發(fā)生或增或減的改變，進(jìn)而影響機(jī)體對(duì)這種西藥的吸收，降低或增強(qiáng)原有的功效，導(dǎo)致減效或失效、增效或增毒。同時(shí)也降低了所用中藥的療效。如含有大量有機(jī)酸的中藥，若與堿性西藥碳酸氫鈉、氫氧化鋁等同服，發(fā)生酸堿中和，導(dǎo)致堿性西藥失效，中藥療效降低。

2.2.3 改變酶的活性，影響藥物代謝 有些中西藥聯(lián)用后，可改變酶的活性，影響藥物代謝。這是因?yàn)樗幟甘谴呋幬锎x的重要酶系，其活性直接影響藥物代謝，若聯(lián)用的某一藥物促進(jìn)或抑制酶的活性，就會(huì)影響另一藥物的代謝水平，改變藥物的療效，甚或引發(fā)中毒。如中藥藥酒中含有乙醇，而乙醇能增強(qiáng)肝臟藥酶活性，若將中藥藥酒與苯妥英鈉、安定等同用，其所含乙醇可促進(jìn)后者在體內(nèi)的分解代謝，使其血藥濃度降低，造成減效。

2.2.4 影響藥物的排泄 有些中西藥聯(lián)用后，可影響藥物的排泄。這是因?yàn)樗幬锏呐判怪饕緩绞悄I，而尿液的pH值是影響藥物排泄的一個(gè)重要因素，如酸性藥物在堿性尿液中解離多，排泄快;而在酸性尿液中卻解離少，排泄慢。如此勢(shì)必會(huì)影響藥效。如烏梅及其制劑，口服后能使尿液酸化，降低其pH值;有些磺胺類藥物，其主要從尿液中排出，故常用于泌尿系統(tǒng)感染類疾患的治療，但當(dāng)尿液的pH值較低時(shí)，卻可析出結(jié)晶。若將二者聯(lián)用，可因尿液的酸化、pH值的降低，而導(dǎo)致結(jié)晶的析出，不但降低療效，還會(huì)引發(fā)腎損害。

2.2.5 產(chǎn)生毒性物質(zhì)，導(dǎo)致藥源性疾病 有些中西藥聯(lián)用，可生成新的有毒物質(zhì)，特別是某些礦物類中藥更是如此。如將中藥朱砂或含有朱砂的安神鎮(zhèn)驚類中成藥與治神經(jīng)衰弱的溴化物類西藥同用，即可產(chǎn)生劇毒的溴化汞，對(duì)人體造成傷害。

2.2.6 產(chǎn)生拮抗，降低藥效 有些中西藥聯(lián)用，可產(chǎn)生拮抗，降低藥效。此種配伍屢見(jiàn)不鮮，多為不熟悉中西藥的化學(xué)成分及其作用機(jī)理所致。如中藥甘草具有糖皮質(zhì)激素樣作用，能升高血糖;西藥降糖靈則具有降糖作用。若將二者聯(lián)用，即可減弱降糖靈的降糖效果。

2.2.7 用藥重復(fù)累加，加重或誘發(fā)并發(fā)癥 有些中藥與某些西藥功效相似或相同，若將這兩類藥物同用，勢(shì)必會(huì)造成相同或相似功效的累加，加重藥效或誘發(fā)并發(fā)癥。如有人治療風(fēng)濕性心臟病引發(fā)的心衰性水腫患者，既用強(qiáng)心西藥地高辛，又投含有北五加皮而能祛風(fēng)濕、利尿的中藥湯劑，導(dǎo)致心慌心悸加重，甚至心律紊亂。這是因?yàn)楸蔽寮悠ず蓄愃频馗咝翉?qiáng)心作用的強(qiáng)心苷，若與足量的地高辛同用，就等于重復(fù)使用了強(qiáng)心苷，從而加重強(qiáng)心苷的并發(fā)癥，輕則引發(fā)心律紊亂，重則導(dǎo)致心跳驟停。

2.2.8 破壞成分，導(dǎo)致失效 有些中西藥聯(lián)用后，能破壞同用西藥或中藥的有效成分，導(dǎo)致失效。如黃連、黃芩等清熱解毒藥與西藥乳酶生聯(lián)用，可使其所含乳酶桿菌滅活而失效。

中西藥聯(lián)用的作用機(jī)理，現(xiàn)在還是探討階段，有待于今后進(jìn)一步深化研究，因此，在臨床應(yīng)用上多加注意，時(shí)刻掌握研究動(dòng)態(tài)，以便在中西藥聯(lián)用領(lǐng)域上更好的發(fā)揮。