劉珍紅 龔海蓉 李冬秀

膀胱功能障礙是脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中尿潴留、尿路感染和慢性腎功能衰竭對(duì)患者的生活質(zhì)量影響最大，甚至是引起截癱患者死亡的重要原因［1］。為此，積極發(fā)展對(duì)SCI后患者膀胱功能的康復(fù)護(hù)理，利用殘存功能使患者開(kāi)始最大程度地自理，提高截癱患者的生活質(zhì)量，降低死亡率具有十分重要的意義。

1 SCI后膀胱功能的改變

排尿反射受大腦皮層高級(jí)中樞和脊髓低級(jí)排尿中樞的控制，同時(shí)受周圍神經(jīng)的支配，在脊柱第9胸椎以上各段骨折的脊髓損傷不會(huì)損傷排尿反射中樞，而形成上運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元損傷性膀胱。第9胸椎以下椎骨骨折可損傷T12-S2-4脊髓節(jié)段內(nèi)的排尿中樞，而形成下運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元損傷性膀胱。SCI患者有85%于傷后出現(xiàn)高張力、高反射的痙攣性膀胱。膀胱容量減少，殘余尿量增加，反射性尿失禁，出現(xiàn)膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙。由于易并發(fā)尿路感染，加之膀胱內(nèi)壓增高引起尿液的膀胱-輸尿管返流，最終造成腎功能衰竭［2］。

2 SCI后膀胱功能障礙對(duì)患者的影響

2.1 尿路感染 SCI患者常需利用尿管引流尿液而致的尿路感染，稱之為尿管相關(guān)性尿路感染(catheter associated with urinary tract infections，CAUTI)，是脊髓損傷的最常見(jiàn)并發(fā)癥，也是脊髓損傷患者死亡的主要原因之一。因此，積極重建膀胱功能，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生，是SCI康復(fù)治療的重要組成部分。脊髓損傷后膀胱功能障礙導(dǎo)致反復(fù)大量殘余尿形成，其內(nèi)積存大量的沉渣、脫落上皮細(xì)胞及細(xì)菌。另外，膀胱過(guò)度膨脹使膀胱壁變薄缺血和免疫力下降，降低了膀胱自身的抗菌能力，加劇尿路感染的產(chǎn)生［3］。閆金玉等［4］研究發(fā)現(xiàn)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱造成的膀胱輸尿管返流是造成泌尿系統(tǒng)感染的最危險(xiǎn)因素。也有人提出不同的觀點(diǎn)，毛容秋［5］對(duì)140例脊髓損傷的患者進(jìn)行l(wèi)ogistic分析后發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷程度、尿管留置時(shí)間是脊髓損傷住院患者康復(fù)期尿路感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［P＜0.05，Exp(B)=3.998 3.169］。維持適當(dāng)?shù)陌螂兹萘俊⒌蜌埩艉鸵?guī)律的排空對(duì)泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防至關(guān)重要，若殘余尿量減少至100 ml，能有效預(yù)防尿路感染發(fā)生［6］。

2.2 尿潴留 成人膀胱容量為350～500 ml，正常最大容量可達(dá)800 ml，每日尿量1500～2000 ml。膀胱內(nèi)積存大量尿液時(shí)，膀胱壁逼尿肌受到損害，排尿功能很難得到恢復(fù)。脊髓損傷早期，損傷平面之下處于休克狀態(tài)，S2-4以上的脊髓損傷致截癱患者，尿道外括約肌失去高級(jí)神經(jīng)的支配，不能自主放松，處于收縮緊閉狀態(tài)，因而出現(xiàn)尿潴留。S2-4及以下?lián)p傷的患者，神經(jīng)反射弧被阻斷，膀胱處于失神經(jīng)支配狀態(tài)，充盈感消失，逼尿肌過(guò)度伸張無(wú)力，致使尿潴留。長(zhǎng)期的大量尿潴留亦可損害膀胱的感覺(jué)功能［7］。

2.3 尿失禁 脊髓損傷休克期后，由于損傷部位的不同，引起逼尿肌反射功能亢進(jìn)、尿道外括約肌松弛以及逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)的一種或多種原因，可表現(xiàn)為真性壓力性尿失禁、反射性尿失禁、急迫性尿失禁和過(guò)度充盈性尿失禁［8］。護(hù)理時(shí)要采取綜合的護(hù)理措施，減輕或消除尿液滴漏，降低殘余尿量，建立自律性排尿。聯(lián)合應(yīng)用盆底肌電刺激，生物反饋、運(yùn)動(dòng)療法及行為干預(yù)對(duì)SCI后尿失禁具有顯著療效［9］。

2.4 腎積水 SCI可引起膀胱尿道神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙，出現(xiàn)功能性梗阻，膀胱內(nèi)壓升高，逼尿肌無(wú)抑制性收縮頻率和發(fā)生率增高，從而繼發(fā)腎積水，其典型表現(xiàn)為：梗阻→膀胱功能變化→上尿路功能變化→腎功能變化［10］。SCI并發(fā)腎積水可導(dǎo)致腎功能不全，最終引起患者死亡。由于在腎積水發(fā)病早期對(duì)腎功能的損害是可逆的，因此，腎積水的早期診斷和合理治療具有重要的臨床意義。預(yù)防和治療腎積水的首要原則是盡早開(kāi)始定期進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，采取有針對(duì)性的措施解決下尿路梗阻，保持膀胱低內(nèi)壓［11］。

2.5 泌尿結(jié)石 脊髓損傷后下尿路感染、逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)等下尿路功能障礙、長(zhǎng)期留置尿管和膀胱造瘺是泌尿系結(jié)石形成的高危因素。鈣代謝異?？赡苁钦T發(fā)泌尿系結(jié)石的因素之一。既往文獻(xiàn)表明，脊髓損傷10年之內(nèi)，泌尿系結(jié)石的累積患病率達(dá)到25%，而膀胱結(jié)石發(fā)病率是腎結(jié)石發(fā)病率的4倍［12］。加強(qiáng)膀胱管理方式，加強(qiáng)護(hù)理，積極推行間歇導(dǎo)尿術(shù)，定期行泌尿系統(tǒng)檢查，能夠有效減少泌尿系結(jié)石發(fā)生率［13］。

3 SCI后膀胱功能的康復(fù)護(hù)理

3.1 康復(fù)護(hù)理的原則 康復(fù)護(hù)理最主要的原則是膀胱低壓儲(chǔ)尿、控尿和排尿，減少殘余尿量，最大程度恢復(fù)自理能力。其中膀胱低壓儲(chǔ)尿最為重要，可以采用留置導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿、電刺激、直立床訓(xùn)練配合飲水計(jì)劃等方法。

3.2 康復(fù)護(hù)理的措施

3.2.1 留置導(dǎo)尿 臨床上絕大多數(shù)SCI患者早期主要是采取留置尿管引流尿液的方法進(jìn)行排尿。但留置導(dǎo)尿易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的感染，因此宋雪娟［14］建議采用一次性無(wú)菌導(dǎo)尿包、Foley導(dǎo)尿管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，用0.5%碘伏作為消毒潤(rùn)滑劑，密閉式引流，0.25%氯霉素眼藥水向尿道口點(diǎn)滴等留置導(dǎo)尿新方法，可降低患者泌尿系感染發(fā)生率。鑒于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管容易引發(fā)多種并發(fā)癥，在英美等國(guó)家強(qiáng)調(diào)脊髓損傷后48 h后即可拔除尿管行間歇導(dǎo)尿。陳燕等［15］認(rèn)為當(dāng)患者模擬排尿逼尿時(shí)，能使測(cè)壓管液面上升28 cm以上時(shí)可以拔除尿管，實(shí)施間歇導(dǎo)尿。尿管測(cè)壓雖是一種動(dòng)態(tài)測(cè)量患者膀胱功能的客觀簡(jiǎn)易的方法，但尿管測(cè)壓反映的是膀胱逼尿肌和代償力量，如腹壓等對(duì)排尿的綜合壓力，當(dāng)膀胱逼尿肌和括約肌不協(xié)調(diào)時(shí)，不能準(zhǔn)確反映尿道內(nèi)括約肌舒張的情況，因此，尿管測(cè)壓作為拔管指證還需進(jìn)一步積累相關(guān)資料［16］。

3.2.2 間歇性導(dǎo)尿 間歇性導(dǎo)尿(intermittent catheterization，IC)在脊髓損傷的早期和長(zhǎng)期應(yīng)用中是較常用，較安全的膀胱管理方法［17］。當(dāng)SCI患者病情穩(wěn)定并停止大量輸液后應(yīng)及早進(jìn)行IC治療，可以使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于膀胱反射性收縮功能的恢復(fù)。IC包括兩類：無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿(sterile intermittent catheterization，SIC)和清潔間歇自我導(dǎo)尿(clean intermittent self catheterization，CISC)，臨床應(yīng)用都顯示較低的泌尿系感染和較少并發(fā)癥，有助于維護(hù)膀胱順應(yīng)性，保護(hù)腎臟功能，對(duì)恢復(fù)膀胱自主性排尿起重要作用，而且IC的泌尿系感染率明顯低于留置導(dǎo)尿。CISC主要針對(duì)急性期過(guò)后膀胱功能恢復(fù)不理想，殘余尿量＞100 ml的患者，它能使膀胱規(guī)律性定期充盈和排空而達(dá)到接近生理性的狀態(tài)，防止膀胱過(guò)度充盈和泌尿系感染。同時(shí)，經(jīng)培訓(xùn)后，患者和家屬導(dǎo)尿的無(wú)菌操作技術(shù)及泌尿系感染率和護(hù)士導(dǎo)尿效果無(wú)明顯差異［18］。因此CISC已成為神經(jīng)源性膀胱功能障礙治療的主要選擇［19］。但CISC要求以患者的膀胱安全容量(即膀胱內(nèi)壓力達(dá)到40 cm H20)及殘余尿量來(lái)確定導(dǎo)尿的時(shí)間，因此正確選擇間歇導(dǎo)尿的時(shí)機(jī)頻率尤為重要［20］。為使每次導(dǎo)尿盡可能達(dá)到最大膀胱安全容量而減少導(dǎo)尿的頻率，高麗娟［21］建議選擇便攜式B超構(gòu)成的膀胱容量測(cè)定儀進(jìn)行檢測(cè)，使導(dǎo)尿次數(shù)減少防止膀胱過(guò)度膨脹，防止膀胱的肌源性損害，幫助膀胱建立自主性排尿節(jié)律。

3.2.3 電刺激 1976年英國(guó)的Brindley在動(dòng)物研究成功的基礎(chǔ)上成功地將Brindley骶神經(jīng)前根刺激器應(yīng)用于人體，依靠電刺激S2-4前根及膀胱順應(yīng)性提高，85%以上的患者可以獲得自主控制性排尿，有效根除尿失禁，殘余尿量均有明顯減少，同時(shí)也解除了膀胱的高張狀態(tài)，提高了膀胱的順應(yīng)性，使尿液逆流得以根除，患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染顯著降低。目前，Brindley不能進(jìn)行選擇性刺激，膀胱逼尿肌和尿道括約肌同時(shí)收縮后的排尿是不正常的。同時(shí)，由于有效的電刺激參數(shù)和各種評(píng)價(jià)治療效果的試驗(yàn)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化，合適的電刺激部位也有待進(jìn)一步去發(fā)掘印證，其長(zhǎng)期治療的隨訪結(jié)果以及后期有哪些并發(fā)癥也無(wú)系統(tǒng)的報(bào)道分析。電極是否一定要植入、表面電極的數(shù)量是否足夠等，使電刺激治療的方法還有待進(jìn)一步的改進(jìn)［22］。

3.2.4 直立床訓(xùn)練 直立床是根據(jù)患者軀體、肢體的控制和承受能力在0°～90°內(nèi)隨意調(diào)節(jié)站立角度，使患者逐漸適應(yīng)由臥位到直立位的體位變化。一般術(shù)后2周左右就可以進(jìn)行直立床訓(xùn)練。直立床訓(xùn)練對(duì)改善脊髓損傷患者膀胱排尿功能和防治泌尿系統(tǒng)感染有明顯的治療作用，可能是因?yàn)椋孩僬玖⒂欣谀蛞河赡I臟經(jīng)輸尿管向膀胱引流，預(yù)防尿液逆流。②站立時(shí)配合腹式呼吸訓(xùn)練有利于改善內(nèi)臟包括膀胱的血液循環(huán)。③站立有助于緩解尿道括約肌的攣縮。④站立可以增加各種深淺感覺(jué)包括植物性感覺(jué)的輸入，有助于重建排尿反射機(jī)制。⑤站立訓(xùn)練增強(qiáng)患者康復(fù)的信心［23］。

3.2.5 飲水計(jì)劃 實(shí)施IC時(shí)要嚴(yán)格控制用水量，以定時(shí)排尿。每日＜2000 ml，避免使用利尿飲品，早、中、晚各飲400 ml(包括飲食水分、中藥、飲料)，兩餐之間飲水200 ml，要求均勻攝水125 ml/h。避免短時(shí)間大量飲水。20：00～6：00不飲水。艾艷［24］根據(jù)香港醫(yī)管局新界東聯(lián)網(wǎng)大埔醫(yī)院飲水計(jì)劃表結(jié)合內(nèi)地飲水飲食習(xí)慣修改后，要求患者晨起至20：00每隔2 h飲水200～250 ml，飲用時(shí)應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)緩慢飲入。通過(guò)制訂飲水計(jì)劃并督促患者自己記錄出入量，能有效地讓患者參與膀胱功能訓(xùn)練，提高患者的積極性，并能有效控制尿量，保持膀胱接近正常的舒縮狀態(tài)，防止尿量過(guò)多或過(guò)少，有利于膀胱功能的恢復(fù)。

3.2.6 其他 恥骨上扣擊排尿和Crede手法排尿由于不安全的原因已經(jīng)在很大程度上被廢棄。視覺(jué)生物反饋訓(xùn)練法、容量感覺(jué)訓(xùn)練法等是一種心理-生理治療新模式，能夠調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性［25］。還可以運(yùn)用外科手術(shù)在患者身上建立“皮膚-脊髓中樞-膀胱”“膝腱-脊髓中樞-膀胱人工反射弧”等經(jīng)神經(jīng)途徑建立的新反射弧，通過(guò)體神經(jīng)發(fā)出的沖動(dòng)可以引起自主神經(jīng)所支配的器官產(chǎn)生相應(yīng)的功能，從而使膀胱功能得到重建［26］。同時(shí)根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果顯示，有選擇地配合使用各種輔助方法，尋找其他扳機(jī)點(diǎn)(扣擊恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè))，促使出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射［27］。

4 展望

SCI患者的膀胱管理是減少患者尿路感染、保持泌尿器官形態(tài)和功能的重要環(huán)節(jié)。對(duì)脊髓損傷后膀胱功能的康復(fù)護(hù)理有不同的方法，但哪種方法是最佳目前還尚未確定;患者共同關(guān)心的是對(duì)神經(jīng)性膀胱的治療方案及其生活類型，采取綜合的康復(fù)治療方法和各種正確的康復(fù)護(hù)理更有利于脊髓損傷后膀胱功能的恢復(fù)，使患者減輕痛苦，最終盡可能多的生活自理能力，盡早地回歸家庭，回歸社會(huì)

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