曹磊 李宜謙

跟痛癥是足跟周圍疼痛性疾病的總稱，指多種原因所引起的包括跟后、跟內(nèi)、跟外和跟跖側(cè)急、慢性疼痛。跟痛癥的病因病理機(jī)制繁多且較復(fù)雜，對(duì)于新兵在訓(xùn)練過程中所造成的跟痛癥，在診斷與治療中有一定特點(diǎn)，筆者于2007年1月至2010年12月治療新兵訓(xùn)練中發(fā)生的跟痛癥37例，取得滿意療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2010年12月，4年間，我科共接診37例在新兵訓(xùn)練期間所導(dǎo)致的跟痛癥患者，全部為男性，17～22歲，平均19.3歲，發(fā)病時(shí)間：新兵開訓(xùn)第3周到第11周之間，平均為第5周，其中雙側(cè)足跟部疼痛患者6例，右側(cè)19例，左側(cè)12例。臨床表現(xiàn)：均無明確外傷史，但均有訓(xùn)練強(qiáng)度增加病史。急性起病，有23例為訓(xùn)練中出現(xiàn)疼痛，并逐漸加重，休息后緩解，11例于訓(xùn)練次日晨起后足跟著地時(shí)感疼痛，行走后有輕度緩解，訓(xùn)練開始后疼痛加重，再休息后可明顯減輕，疼痛的性質(zhì)為刺痛。33例，39足疼痛位置位于足跟跖側(cè)內(nèi)前方，有3例，3足疼痛位置在足跟后方，1例，1足疼痛位置在足跟內(nèi)側(cè)。體征：36例患者有壓痛而且壓痛部位與主訴中的疼痛部位一直，33例，39足壓痛點(diǎn)局限于跟骨結(jié)節(jié)中央及跖腱膜附著處。

1.2 診斷 所有患者均通過臨床觀察和X射片排除了骨關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤引起的跟痛病變。本組病例中，通過臨床表現(xiàn)，查體與針對(duì)治療顯效為依據(jù)進(jìn)行診斷，將跖腱膜附著處疼痛伴壓痛，按跖腱膜炎針對(duì)性處理后疼痛消失者診斷為跖腱膜炎，共有33例，39足。其余4位患者，有3例診斷為跟骨滑囊炎，有1例診斷為踝管綜合征。

1.3 治療 所有跖腱膜炎患者均接受了保守治療，適當(dāng)?shù)男菹⑹潜Ｊ刂委煹幕A(chǔ)。對(duì)于急性起病的患者，采取局部冰敷20～30 min。所有患者均口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥1～2周，在疼痛緩解后，每天進(jìn)行3次，每次10 min的跖腱膜牽拉鍛煉，具體動(dòng)作是將身體向前傾靠于墻上，同時(shí)保持足跟觸地。對(duì)于經(jīng)過治療疼痛消失，要進(jìn)行軍事訓(xùn)練的患者，我們應(yīng)用了足部繃帶進(jìn)行保護(hù)，具體做法是首先在跖骨頂端進(jìn)行松緊合適的起固定作用的繃帶包扎，而后起于拇指根部，經(jīng)足部縱弓，繞足跟，返回拇指根部，進(jìn)行一個(gè)半“8”字形包扎;然后起于小趾根部，經(jīng)足部縱弓，繞足跟，返回小趾根部，進(jìn)行另一半“8”字形包扎;上述步驟重復(fù)兩次或多次;最后，進(jìn)行水平位置包扎，由外向內(nèi)，由足跟向跖骨頂端進(jìn)行，繞足部縱弓，進(jìn)行固定帶包扎。

2 結(jié)果

療效判定 治愈：癥狀、體征消失，功能恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯改善，行走后可有輕微疼痛。未愈：癥狀、體征未改善或跟痛僅部分緩解，但行走后跟痛仍明顯。本組病例隨訪時(shí)間在6個(gè)月～1年，平均7.3個(gè)月。末次隨訪結(jié)果其中治愈35例41足，好轉(zhuǎn)2例2足，治愈率為94.6%。

3 討論

引起足跟痛的病因有10余種，常由跖腱膜炎、跟骨骨刺、足跟脂肪墊炎、跟下滑囊炎、足底神經(jīng)卡壓、跟腱炎、跟腱滑囊炎、跟骨高壓癥、跟骨應(yīng)力骨折等引起，而且許多全身性疾病也可表現(xiàn)為足跟痛［1］。在軍事訓(xùn)練所發(fā)生的足跟痛，由于其年齡，運(yùn)動(dòng)量，性別等因素，使其在診斷與治療中具有一定的特點(diǎn)。在本組37例患者中，全部為男性患者，平均年齡19.3歲，都具有訓(xùn)練強(qiáng)度增加的病史，在37例中，有32例是在較長(zhǎng)時(shí)間的急行軍或是5 km越野跑等訓(xùn)練強(qiáng)度較大的科目之中或之后出現(xiàn)足跟疼痛，占到86.5%。從癥狀來看，絕大多數(shù)是急性起病，在訓(xùn)練中或是訓(xùn)練強(qiáng)度增加的次日足跟出現(xiàn)疼痛。疼痛位置有33例，39足疼痛位置位于足跟內(nèi)前下方，占所有患病足的90.7%。通過臨床表現(xiàn)與針對(duì)治療顯效為依據(jù)進(jìn)行診斷，其中跖腱膜炎33例，39足，跟骨滑囊炎3例，踝管綜合征1例。因此，從本組數(shù)據(jù)來看，跖腱膜炎也同樣是引起新兵訓(xùn)練所致跟痛癥的最主要原因。

跖腱膜起自跟骨底面的結(jié)節(jié)，向前伸展，最后分成5股，分別止于5個(gè)足趾的趾骨上。跖腱膜的深面有趾短屈肌附著。跖腱膜與足弓之間的關(guān)系猶如弦和弓。旋前和旋后運(yùn)動(dòng)對(duì)足的功能至關(guān)重要，因?yàn)樽愠惺茌d荷是通過特殊的解剖結(jié)構(gòu)以非常精細(xì)的連續(xù)運(yùn)動(dòng)方式完成的［2］。在正常行進(jìn)步態(tài)中，從足跟著地時(shí)的旋前力到全足著地中期至足趾離地時(shí)的旋后力，跖腱膜經(jīng)歷了由松馳到緊張狀態(tài)的交替變換。全足著地中期跖腱膜張力增加，至足趾背伸推離地面時(shí)達(dá)最高峰。緊張的跖腱膜猶如弓弦維系著成拱形排列的足部諸骨［3］。因此，跖腱膜是維持縱弓的重要的靜態(tài)結(jié)構(gòu)。作用于縱弓上的力絕大部分由跖腱膜承受，特別是其跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突起點(diǎn)處將承受最大的牽拉力。當(dāng)跖腱膜承受了超過其生理限度的作用力時(shí)，這種反復(fù)長(zhǎng)期的超負(fù)荷將會(huì)使得跖腱膜發(fā)生微撕裂進(jìn)而誘發(fā)炎癥過程，形成退變、纖維化，導(dǎo)致跖腱膜炎［4］。我們考慮，由于軍事訓(xùn)練強(qiáng)度提高，使得跖腱膜承受了超過其生理限度的作用力，進(jìn)而發(fā)生炎癥反應(yīng)，造成疼痛，但是由于是急性發(fā)病，此時(shí)的跖腱膜尚未發(fā)生退變與纖維化，通過合理的休息，針對(duì)性處理后絕大部分患者可以痊愈，并有回到訓(xùn)練中去。

在治療過程中，我們根據(jù)所考慮的病理過程，采用冷敷以消除跖腱膜炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的腫脹，通過口服非甾體類的消炎鎮(zhèn)痛藥物以緩解疼痛。在疼痛緩解后，通過可以通過適度的跖腱膜牽拉動(dòng)作，以促進(jìn)跖腱膜炎癥盡快消退。在疼痛消失后，再次投入到軍事訓(xùn)練中時(shí)，為了防止跖腱膜再次受到超負(fù)荷作用，應(yīng)用運(yùn)動(dòng)繃帶對(duì)跖腱膜進(jìn)行保護(hù)性纏繞，以免復(fù)發(fā)。通過以上方法，我們對(duì)于軍事訓(xùn)練中所導(dǎo)致的跖腱膜的治療取得滿意療效。

［1］Cheing GLY，Chang H，Lo SK.A comparison of the effectiveness of extracorporeal shock wave and ultrasound therapy in the management of heel pain.Shock Waves，2007，17(3)：195-201．

［2］Kinley S，F(xiàn)rascone S，Calderone D，Wertheimer SJ，Squire MA，et al.Endoscopic plantar fasciotoy versus traditional heel spur surgery：a prospective study.J Foot Ankle Surg，1993，32(6)：595-603．

［3］Osborne HR，Allison GT.Treatment of plantar fasciitis by Low Dye taping and iontophoresis：short term results of a double blinded，randomised，placebo controlled clinical trial of dexamethasone and acetic acid.Br J Sports Med，2006，40：545-549．

［4］DiGiovanni BF，Nawoczenski DA，Lintal ME，et al.Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain.A prospective，randomized study.J Bone Joint Surg Am，2003，85-A：1270-1277．