李平

（泰州市人民醫(yī)院普外科，江蘇泰州 225300）

腹腔鏡膽總管探查術的臨床應用（附47例報告）

李平

（泰州市人民醫(yī)院普外科，江蘇泰州 225300）

目的探討腹腔鏡膽總管取石術的優(yōu)勢、手術要點及術后處理。方法分析47例膽囊結石合并膽總管結石患者行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術的手術方法和操作要點。結果47例腹腔鏡手術均獲成功，無中轉開腹，平均手術時間115m in，平均術中出血50m L，平均住院8d。結論腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術是理想的微創(chuàng)治療膽囊結石合并膽總管結石的術式。

腹腔鏡術；膽總管結石；膽總管探查；手術方法

隨著腹腔鏡技術的成熟與普及，腹腔鏡膽總管探查術(Laparoscopic common bileductexploration, LCBDE)的臨床應用越來越廣泛，已逐漸為外科醫(yī)師所接受。我院于2004年9月至2009年12月為47例患者行LCBDE，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組47例中男21例，女26例。年齡21-68歲，平均年齡51.4歲。病程4個月-11年。術前均經(jīng)B超和(或)MRCP證實膽囊結石合并膽總管結石，臨床均有腹痛、腹脹及消化道癥狀。黃疸13例，其中總膽紅素>100μmo l/L2例，20-100μmol/L11例。

1.2 手術方法 術前準備同開腹手術，常規(guī)留置胃腸減壓及導尿管。采用全麻，體位及穿刺點同LC，將膽囊從膽囊床分離，游離膽囊管，膽囊管膽囊側置鈦夾1枚，暫不切斷，以作牽引；分離粘連及肝十二指腸韌帶，確認膽總管，穿刺抽吸膽汁送細菌培養(yǎng)+藥敏，在膽囊管與膽總管交界下方1cm處，電刀縱行切開膽總管前壁6-8mm，經(jīng)劍突下戳孔置入膽道鏡檢查膽道，并依據(jù)膽管內結石大小、多少情況，分別采取常規(guī)膽道取石器械、鹽水沖洗、膽道鏡網(wǎng)籃三種取石方法取凈膽道結石。取石結束后，再次置入膽道鏡檢查有無結石殘余。膽囊管較粗且膽管結石較小者可經(jīng)膽囊管切口置入膽道鏡取石，以免切開膽總管。膽道探查完畢，根據(jù)膽總管擴張程度，放置不同規(guī)格T管，3-0可吸收線縫合膽總管2-3針，注水試驗檢查膽總管有無滲漏。常規(guī)切除膽囊，徹底止血，鹽水沖洗，T管長臂經(jīng)右肋緣下穿刺孔拉出腹壁外并固定，溫氏孔處置乳膠管一根經(jīng)右下腹穿刺孔拉出腹壁外并固定，結束手術。

2 結果

本組47例患者腹腔鏡手術均獲成功，無中轉開腹，手術時間85-180min，平均115min，術中出血20-100mL，平均50mL。發(fā)生術后膽漏1例，腹腔引流管每日引流膽汁100-300mL，3-5d后引流量逐漸減少，1周后拔除。膽總管殘留結石1例，于術后行膽道鏡經(jīng)T管竇道取石成功。所有患者術后第1天下床活動、進食。住院時間5-14 d，平均8d。隨防3-17個月，未見膽總管損傷、膽道狹窄、膽道殘留結石等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石的外科處理主要有以下幾種方法：（1）傳統(tǒng)的開腹手術；（2）LC術前或術后的EST；（3）LCBDE。EST雖然可以有效地清除膽總管結石，但卻面臨著括約肌切開的并發(fā)癥，如胰腺炎、穿孔及出血，后期并發(fā)癥有十二指腸乳頭狹窄、慢性膽管細菌移位、頻發(fā)膽管炎、原發(fā)性膽總管結石等，理論上還可提高膽管的惡變率，且有一定的失敗率，其臨床應用受到限制。而隨著微創(chuàng)技術的日漸成熟，LCBDE達到了微小創(chuàng)傷、縮短住院時間、減輕患者痛苦的目的，成為治療膽總管結石的主要方法[1]。LCBDE可在切除膽囊的同時，用同一手段來解決膽總管結石，既保持了Odd i括約肌的完整性，又沒有傳統(tǒng)開腹手術的較大切口創(chuàng)傷、胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥，已越來越多地被廣大膽道外科醫(yī)生所接受。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術（laparoscopictrans-cystic common billductexploration，LTCBDE）對于合并膽囊結石擬行LC的病人，如能將所合并的膽總管結石于LC術中通過膽囊管取出，既可避免開腹手術及膽道切開的創(chuàng)傷，又可避免十二指腸鏡的二次有創(chuàng)治療。因LTCBDE所造成的創(chuàng)傷幾乎類似于單純LC，增加各種并發(fā)癥的可能極小，LTCBDE的成功實施可以避免膽總管切開和留置T管所造成的損傷和并發(fā)癥。而且LCBDE較之EST＋LC的“two-stage”方案明顯縮短住院時間、節(jié)省治療費用，而LTCBDE上述優(yōu)勢更加明顯，另外，LTCBDE可以有效避免十二指腸乳頭括約肌的破壞及其潛在并發(fā)癥。近年來,Oddi括約肌的功能越來越引起人們的重視。各種原因導致Oddi括約肌功能喪失病例（包括EST）>10年的遠期隨訪報道指出，病人遠期發(fā)生膽管癌的比例為5.5%[2]，因此對于年輕的病人應該盡可能的保留Oddi括約肌。術前MRCP為一種較為客觀、實用的無創(chuàng)檢查手段，可以明確膽道結石部位、結石的大小及數(shù)目、膽囊管的解剖條件，在開展LTCBDE的早期，較適合采納Lyass等[3]總結的膽總管結石數(shù)目<10枚、最大直徑<1cm的適應證標準，各種纖細、扭曲、甚至閉塞的膽囊管，以及有一些膽道變異的存在，如膽囊管繞過膽管后方匯入膽管遠端，均屬LTCBDE的相對禁忌證。

腹腔鏡下膽管結石取石通常有開腹膽道取石器械、膽道鏡取石網(wǎng)籃、鹽水沖洗、氣壓彈道碎石或鈥激光碎石等。如果膽道較寬，結石多則采用開腹膽道取石器械如取石鉗、取石勺取石；泥砂結石可采用鹽水沖洗，有時位于膽管下端的結石可沖洗至膽管切口下再用取石鉗取出；若結石較大、堅硬無法取出可碎石后取出；對于單個膽管下端的結石膽道鏡取石網(wǎng)籃取石。腹腔鏡術中選擇纖維膽道鏡及其輔助設備已經(jīng)成為處理膽管結石的主要手段。不管采用何種方法取石，為了便于操作和降低殘余結石發(fā)生率，術中膽道鏡技術已經(jīng)成為腹腔鏡膽道探查的必須手段，必須進行仔細的膽道鏡探查，尤其是膽管下端壺腹部位，膽道擴張情況下更易殘留結石。

膽總管切開探查后，能否一期縫合，目前仍有爭論[4]，但大量開腹手術和腹腔鏡手術成功的病例，證明只要嚴格掌握適應證，一期縫合是可行和安全的，其適應證不完全統(tǒng)一，一般認為一期縫合的適應證：（1）膽管炎癥水腫不明顯；（2）膽總管直徑>15mm、膽管內為單枚或3枚以下結石；（3）膽道鏡檢查明確取凈結石且取石時間不長；（4）膽總管下端通暢，乳頭部粘膜形態(tài)和舒縮功能正常、≥4mm的膽道鏡能順利進入十二指腸；（5）無明顯低蛋白血癥。一期縫合的優(yōu)點：避免了大量體液電解質和消化酶的丟失、有利于消化道功能的恢復、顯著縮短住院時間、減輕患者痛苦[5]。能一期縫合的患者，腹腔鏡膽總管探查手術的優(yōu)越性更能體現(xiàn)。

LCBDE能取得與開腹膽總管探查術同樣的療效，取石成功率高，同時具有創(chuàng)傷輕、康復快、美觀、住院時間短、全身干擾小等微創(chuàng)特點，是目前較理想的膽管結石微創(chuàng)治療術式。

[1]Rojas OS,Arizpe BD,Marin LER,et al.Transcystic common b ile duct exploration li the management of patient with choledocholithasis[J].JGastrointestSurg,2003,7(4):492-496.

[2]TocchiA,MazzoniG,LiottaG,etal.Latedevelopmentofbileduct cancer in patientswhohad biliary-enteric drainage forbenign disease:afollow-up study ofmore than 1000patients[J].Ann Surg,2001,234(2):210-214.

[3]LyassS,PhillipsEH.Laparoscopic transcysticductcommonbile ductexploration[J].SurgEndosc,2006,20(suppi2):441-445.

[4]鐘立明,彭毅,周漢新,等.腹腔鏡膽總管切開取石術后膽道引流方法的改進[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2006,5(6):667-669.

[5]陶桂珍,王浩煒.腹腔鏡膽總管探查一期縫合術的臨床觀察[J].中國血液流變學雜志,2006,12(1):147-148.

Experienceof Laparoscopic Common Bile DuctExploration and Lithotomy:With a Reportof47Cases

LIPing
(DepartmentofSurgery,TaizhouPeople’sHospital,TaizhouJiangsu225300,China)

Objective To investigate the advantages,methods and postoperativemanagementof laparoscopic common bile ductexploration and lithotomy.Methods Themethodsand key points of thismini-invasive operation were analyzed.Results 47caseswere successfully operated,and no case was converted to open operation.Themean operating timewas115m in,mean blood loss was 50m l andmean postoperative hospitalization was 8d.Conclusions Laparoscopic common bile ductexploration and lithotomy has the advantage of less invasion and safety for patientsw ith suitable indication.

laparoscopic;choledocholithiasis;common bile ductexploration;operativemethods

R657.4 文獻標設碼：A

1671-0142（2011）05-0060-02

李平（1973-）,男,江蘇泰州人,副主任醫(yī)師.

（責任編輯 劉 紅）