王迎松，魯 寧，劉路平，張 俊，盧玉濤

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

淺議PBL教學(xué)模式在骨科臨床帶教中的應(yīng)用

王迎松，魯 寧，劉路平，張 俊，盧玉濤

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

PBL教學(xué)模式；骨科；臨床帶教

臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生科學(xué)臨床思維方法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要階段。骨科臨床實(shí)習(xí)有其特殊性，主要表現(xiàn)在：骨科實(shí)習(xí)時(shí)間短而教學(xué)內(nèi)容多，針對常見病、多發(fā)病進(jìn)行重點(diǎn)教學(xué)十分必要；骨科疾患的臨床表現(xiàn)和治療手段具有明顯個(gè)體化特點(diǎn)，診斷相同的2名患者可以有截然不同的癥狀、體征和治療方式，醫(yī)學(xué)生較難把握；隨著社會發(fā)展和人口老齡化進(jìn)程加快，骨科患者的疾病譜發(fā)生了明顯變化，小兒麻痹后遺癥、急性血源性骨髓炎等病例漸趨罕見，而多發(fā)高能量創(chuàng)傷、骨質(zhì)疏松并發(fā)癥和退變性疾患等逐漸高發(fā)。此外，科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使骨科診療手段在近20年迅速發(fā)展，而教科書很難及時(shí)更新相關(guān)內(nèi)容。骨科教學(xué)的最大特點(diǎn)是容易通過影像學(xué)資料使醫(yī)學(xué)生獲得直觀認(rèn)識，使抽象、枯燥、乏味的骨科理論知識變得具體、生動、有趣，加深學(xué)生理解和記憶。由于骨科患者就診有很大隨機(jī)性，利用醫(yī)學(xué)影像資料進(jìn)行教學(xué)，還可以彌補(bǔ)典型病例缺乏的不足。

為使醫(yī)學(xué)生在有限時(shí)間內(nèi)掌握更多知識，提高其解決實(shí)際問題的能力，根據(jù)骨科特點(diǎn)，我們引入了基于問題的學(xué)習(xí)（Problem based learning，PBL）模式進(jìn)行教學(xué)改革[1]。PBL教學(xué)模式認(rèn)為，教師的任務(wù)是促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)，使其獲得學(xué)習(xí)能力而不僅是單純地傳授知識；教學(xué)效果以能否促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)及學(xué)習(xí)能力的提高作為評判標(biāo)準(zhǔn)。PBL教學(xué)模式與醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)一致，即培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決臨床問題的能力。

自2008年以來，我們在昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科臨床帶教中應(yīng)用PBL教學(xué)模式，以病例及問題準(zhǔn)備、學(xué)生課前預(yù)習(xí)和準(zhǔn)備、查看臨床實(shí)際病例、小組討論和總結(jié)的程序進(jìn)行。教學(xué)反饋及評估均顯示獲得明顯教學(xué)效果?，F(xiàn)筆者針對其優(yōu)勢及實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行分析，并作如下總結(jié)。

1 PBL教學(xué)模式在骨科臨床帶教中的優(yōu)勢

PBL教學(xué)模式的主要形式是以學(xué)生為中心，以小組為單位圍繞臨床問題進(jìn)行討論，其核心是將問題作為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，讓學(xué)生獨(dú)立分析并解決問題。教師采用提問方式，不斷地啟發(fā)學(xué)生思考，最終解決問題。因?yàn)樵谂R床實(shí)習(xí)的學(xué)生需要在不同的科室輪轉(zhuǎn)，平均每期入科人數(shù)為6～8名，所以在劃分小組時(shí)也應(yīng)以6～8人為宜，以便實(shí)施PBL教學(xué)模式。

在知識積累方面，學(xué)生已完成了骨科理論課的學(xué)習(xí)。理論課多采用傳統(tǒng)講授教學(xué)法(lecture based learning），傳遞信息密度大，可系統(tǒng)地傳授醫(yī)學(xué)知識，奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。實(shí)習(xí)期的任務(wù)集中于理論和實(shí)踐的結(jié)合，即培養(yǎng)運(yùn)用已有知識解決臨床諸如診斷、治療、預(yù)后判斷和疾病預(yù)防等方面問題的能力。此階段的醫(yī)學(xué)生多已具備一定自學(xué)和文獻(xiàn)檢索能力；而PBL教學(xué)模式也要求學(xué)生通過查閱教材或文獻(xiàn)找出解決問題的方法，其目的是培養(yǎng)學(xué)生通過各種途徑獲取知識的能力。因此，學(xué)生自學(xué)能力不僅是順利解決所面臨問題的重要條件，也是PBL教學(xué)的重要內(nèi)容和目的[2]。同時(shí)，帶教教師引導(dǎo)學(xué)生通過病例及問題討論不斷發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，培養(yǎng)其創(chuàng)造性思維能力，醫(yī)學(xué)生普遍反映通過應(yīng)用PBL教學(xué)模式學(xué)到了傳統(tǒng)教學(xué)模式無法學(xué)到的知識和技能，其綜合分析問題的能力及應(yīng)用所學(xué)知識解決臨床實(shí)際問題的能力等均有提高。PBL教學(xué)模式不但提倡學(xué)生獨(dú)立思考，形成獨(dú)特見解，也鼓勵(lì)在準(zhǔn)備階段和討論階段的分工合作，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的溝通技巧和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，使其認(rèn)識到交流和協(xié)作的重要性，為臨床工作奠定基礎(chǔ)。此外，PBL教學(xué)模式使學(xué)生由被動接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)知識，活躍了課堂氣氛，不失為一種較好的教學(xué)模式。

在以往的骨科帶教中，醫(yī)學(xué)生普遍反映學(xué)習(xí)難點(diǎn)在于骨科疾病病種繁多，分型繁多，治療方法多樣。由于醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中不可能接觸到每一種疾病的每一種分型，故教學(xué)重點(diǎn)應(yīng)是骨科的常見病、多發(fā)病。每一堂課中選擇一組在解剖或病理上相鄰近的疾患，而不是一個(gè)單獨(dú)的疾病組織討論。如髖部骨折，包括了股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折；腰椎退變，即包括了椎間盤突出癥、椎管狹窄、腰椎滑脫等。其目的是通過分析、比較骨科疾病相關(guān)病理學(xué)、解剖學(xué)和臨床特點(diǎn)，使醫(yī)學(xué)生形成立體的知識結(jié)構(gòu)。在課前或小組討論前，利用多媒體資料庫，展示相關(guān)疾病各種分型的X線、CT或MRI資料，有助于加深醫(yī)學(xué)生直觀認(rèn)識。我們認(rèn)為，骨科教學(xué)的特點(diǎn)不在于讓醫(yī)學(xué)生牢記每種疾病的細(xì)節(jié)，而在于要求醫(yī)學(xué)生掌握總論的基本原則，并提高運(yùn)用基本原則分析個(gè)體病例的能力。而小組討論的熱點(diǎn)常集中在疾病不同分型的表現(xiàn)各異、治療手段各異、預(yù)后各異方面。醫(yī)學(xué)生可針對同一病例提出不同診療意見，在對比和討論過程中各抒己見，而指導(dǎo)教師的任務(wù)則是提供最新循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和接受各種治療方法的患者復(fù)診時(shí)的影像學(xué)資料，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生判斷預(yù)后。醫(yī)學(xué)生通過收集資料獲取相關(guān)基礎(chǔ)理論知識，經(jīng)過邏輯推理過程回答問題并在討論中歸納各種意見，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。

2 在骨科臨床帶教中應(yīng)用PBL教學(xué)模式存在的問題

病例及相關(guān)問題的設(shè)計(jì)是實(shí)施PBL教學(xué)模式的關(guān)鍵,教師對問題的設(shè)計(jì)水平直接影響教學(xué)效果。Majoor等人提出了4個(gè)PBL問題構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)：（1）問題應(yīng)與學(xué)生已有知識水平相匹配；（2）問題能促進(jìn)學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)；（3）問題能適用于應(yīng)用分析過程；（4）問題應(yīng)把學(xué)生定位于一個(gè)或更多個(gè)教師的教育目標(biāo)上[3]。結(jié)合教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，病例應(yīng)包含綜合性問題，以引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床診療情境，使其對病例和解決方案產(chǎn)生多種假設(shè)。而問題設(shè)計(jì)的最重要標(biāo)準(zhǔn)是要有利于醫(yī)學(xué)生思考、分析和推理，促進(jìn)自主學(xué)習(xí)，故應(yīng)體現(xiàn)以下特點(diǎn)：（1）不應(yīng)有能直接在教科書上找到答案的問題，而需要醫(yī)學(xué)生查閱資料得出答案。（2）問題必須緊扣臨床實(shí)際并整合相關(guān)學(xué)科知識，同時(shí)能引出與骨科相關(guān)聯(lián)的概念、原理。（3）問題能激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)、思考和探索，不應(yīng)是簡單的是非選擇或只有唯一的答案。病例和問題需要教師縝密而全面地設(shè)計(jì)，并在教學(xué)中不斷改進(jìn)。

PBL教學(xué)模式對帶教教師能力有更高要求。首先，教師要通過教學(xué)促進(jìn)醫(yī)學(xué)生自身醫(yī)學(xué)知識體系的建構(gòu)。其次，教師要樹立每個(gè)學(xué)生都能發(fā)展的信念，營造良好的教學(xué)氛圍。最后，帶教教師應(yīng)更多地引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，這就要求教師有較好的教學(xué)掌控能力，能不斷提高自身素質(zhì)并更新知識，不斷加深對PBL教學(xué)模式的理解。

由于骨科實(shí)習(xí)時(shí)間相對較短，一般為4周，故我們設(shè)計(jì)的PBL教學(xué)每周1次，每次4個(gè)學(xué)時(shí)。但實(shí)際上，醫(yī)學(xué)生在課前7天即獲得教學(xué)病例及問題，需要利用大量課余時(shí)間準(zhǔn)備資料；而自學(xué)能力和文獻(xiàn)檢索能力較差的醫(yī)學(xué)生，可能會因準(zhǔn)備不充分而不能參與討論。為了避免該現(xiàn)象，教師在以后的教學(xué)中，應(yīng)提供方便、快捷的資料獲取途徑，如推薦數(shù)據(jù)庫網(wǎng)址，建立小型資料庫，充分利用圖書館資源等，進(jìn)一步擴(kuò)大PBL教學(xué)范圍，如在外科手術(shù)教學(xué)中引入PBL教學(xué)模式。此外，醫(yī)學(xué)生適應(yīng)PBL教學(xué)模式需要一段時(shí)間，若在各科室臨床帶教中都開展此類教學(xué)，則教學(xué)效果會更好。

PBL教學(xué)模式的預(yù)期目標(biāo)主要是訓(xùn)練與培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力，評估內(nèi)容主要包括解決問題的能力、自學(xué)獲取新知識的能力、交流和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等?，F(xiàn)行考核內(nèi)容仍側(cè)重對理論知識的考查，難以準(zhǔn)確反映PBL教學(xué)模式下的教學(xué)效果，所以采用合理、實(shí)用的教學(xué)評估將是今后教學(xué)、研究工作努力的方向。

盡管PBL教學(xué)模式在實(shí)際教學(xué)中仍面臨不少挑戰(zhàn)，但其更好地滿足了生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域受到了越來越多的重視。隨著教育改革的深入，PBL教學(xué)模式必將在醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮更重要的作用。

[1]楊耀防.典型的以問題為中心教學(xué)過程剖析[J].國外醫(yī)學(xué)（醫(yī)學(xué)教育分冊）,1994，（4）：151.

[2]侯一峰，周艷春.PBL與能力培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6（2）:111～112.

[3]Majoor G D，Schmidt H G，Snellen-Balendong H A M,et al.Construction of problems for problem-based learning[J].Innovation in Medical Education，1990，14（1）：4～22.

G424.1

B

1671-1246（2011）01-0060-02