柳小英，王紅霞，劉麗萍

（慶陽市人民醫(yī)院泌尿科，甘肅 慶陽 745000）

38例前列腺電切術(shù)后出血原因分析及護(hù)理對策

柳小英，王紅霞，劉麗萍

（慶陽市人民醫(yī)院泌尿科，甘肅 慶陽 745000）

前列腺電切術(shù)；出血原因；護(hù)理對策

良性前列腺增生癥（BPH）也稱前列腺肥大，是男性老年人的常見疾病，60歲以上男性中超過6%有前列腺增生[1]，對于藥物治療效果不佳且癥狀嚴(yán)重者，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是目前治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。術(shù)后出血及圍手術(shù)期后再出血是電切術(shù)后常見的并發(fā)癥，我科2005年7月～2009年12月對467例TURP術(shù)后38例患者出血的原因進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將護(hù)理對策報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組38例患者，年齡56～88歲，平均年齡為72歲，術(shù)前并發(fā)高血壓7例，糖尿病5例，慢性腎功能不全3例，慢支肺氣腫2例，冠心病3例，合并膀胱結(jié)石5例，術(shù)后經(jīng)病理檢驗(yàn)核實(shí)均為良性前列腺增生。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)繼發(fā)性出血13例，其中，術(shù)后4～6小時(shí)內(nèi)出血8例；術(shù)后3天內(nèi)繼發(fā)性出血10例；術(shù)后6～10天繼發(fā)性出血6例；出院后1個(gè)月內(nèi)繼發(fā)性出血5例；出院后3個(gè)月內(nèi)繼發(fā)性出血4例。

1.2 方法

467 例患者采取硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯麻醉，電切環(huán)使用日本生產(chǎn)的奧林巴斯電切環(huán)，術(shù)中均用成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的袋裝5%葡萄糖3000ml，術(shù)后放置山東百多安醫(yī)藥公司生產(chǎn)的22F三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水30～40ml固定壓迫膀胱頸12h，且均用成都青山藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的袋裝 0．9%生理鹽水3000ml進(jìn)行密閉式?jīng)_洗。

2 原因分析

（1）術(shù)后活動(dòng)過度：手術(shù)早期出血可能因術(shù)畢搬動(dòng)患者，術(shù)后患者情緒緊張、躁動(dòng)，加上留置氣囊導(dǎo)尿管牽引壓迫，患者不配合而致活動(dòng)過度使電凝后的創(chuàng)面焦痂脫落出血。

（2）抗凝藥物的影響：BPH患者大多合并心腦血管疾病，術(shù)前常規(guī)服用抗凝藥物而誘發(fā)出血。

（3）導(dǎo)尿管因素：氣囊安放位置、注水量不當(dāng)，氣囊滑脫或破裂導(dǎo)致尿管脫落，也可能由于導(dǎo)尿管前端的流入孔和流出孔距離較近，注入的液體很容易經(jīng)流出管流出而起不到?jīng)_洗的作用[3]。

（4）不穩(wěn)定膀胱：術(shù)后反復(fù)發(fā)作膀胱痙攣者，使膀胱內(nèi)壓升高，致前列腺窩出血不止，冷沖洗液刺激也能誘發(fā)膀胱痙攣。

（5）高血壓：術(shù)前、術(shù)后沒有對高血壓患者采取綜合的降壓措施，患者血壓較高，術(shù)中出血增多，增加了止血的困難，術(shù)后容易出現(xiàn)創(chuàng)面滲血及小血管出血。

（6）糖尿?。禾悄虿』颊呷硇?dòng)脈硬化，電切時(shí)前列腺小動(dòng)脈不易收縮，電凝止血差，易發(fā)生出血。

（7）術(shù)者因素：術(shù)者操作不熟練，經(jīng)驗(yàn)不足，腺體切除不全、止血不徹底、切割平面不平整，同時(shí)由于術(shù)中沖洗液高于靜脈壓，電切鏡壓迫一些滲血點(diǎn)不易發(fā)現(xiàn)。

（8）沖洗速度因素：快速?zèng)_洗能夠提高沖洗效果，沖洗相對徹底。但沖洗速度過快，可刺激膀胱交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增多，造成患者心率加快、血壓升高、呼吸加速。此外，還可刺激膀胱逼尿肌，引起膀胱痙攣，甚至加重出血[3]。

（9）焦痂脫落因素：術(shù)中電凝止血往往焦痂較大、較厚，術(shù)后焦痂易脫落，再出血的幾率明顯增大，此外電切術(shù)后1～4周，電灼形成的凝固層溶解排出時(shí)易誘發(fā)再出血。

（10）腹壓增加及營養(yǎng)不良的因素：可能因劇烈運(yùn)動(dòng)、便秘等導(dǎo)致局部機(jī)械性刺激或血液循環(huán)增加誘發(fā)結(jié)痂早期脫落而出血，也可能與前列腺窩完全上皮化需3個(gè)月左右及營養(yǎng)不良患者創(chuàng)面修復(fù)緩慢有關(guān)。

3 護(hù)理對策

3.1 早期出血護(hù)理

出血早期加快膀胱沖洗速度，牽拉尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)，保持沖洗持續(xù)通暢，仔細(xì)觀察沖洗液的顏色、性質(zhì)及量，必要時(shí)加大氣囊牽引力度，用氣囊壓迫膀胱頸部止血，靜脈注射止血藥物，隨時(shí)擠壓尿管三岔處，妥善固定防止其脫出，在患者翻身、穿衣或變換體位時(shí)應(yīng)注意保護(hù)，防止?fàn)坷瓝p傷尿道，對形成的血凝塊加壓沖洗或使用50ml注射器反復(fù)抽吸，盡快清除血凝塊。對于不配合者，應(yīng)向其解釋手術(shù)是治療的必要手段，以消除患者的緊張、恐懼心理，使其配合治療、護(hù)理。此外，也可讓患者舌下含服心痛定、肌注安定或冬眠靈以及杜冷丁等，讓其安靜，減少躁動(dòng)所致的出血。

3.2 抗凝藥的服用

BPH患者大多數(shù)合并心腦血管疾病，術(shù)前常服抗凝藥物（如阿司匹林）使全身血液處于低凝狀態(tài)，術(shù)前應(yīng)停用至少1周，術(shù)后在前列腺窩沒有完全修復(fù)的情況下，不要過早服用抗凝藥物而誘發(fā)出血。

3.3 尿管質(zhì)量

術(shù)前應(yīng)注水檢查導(dǎo)尿管，確定氣囊無滲漏，隨時(shí)檢查導(dǎo)尿管的安放位置、注水量，必要時(shí)更換尿管。

3.4 膀胱痙攣

對于膀胱反復(fù)痙攣者，可給予口服或肌注解痙藥物、消炎痛栓或表面麻醉劑如利多卡因膀胱灌注，也可使用硬膜外腔自控式鎮(zhèn)痛泵，能有效抑制膀胱痙攣；沖洗液溫度應(yīng)接近25℃～30℃，可有效減少膀胱痙攣次數(shù)并可使膀胱出血量不因沖洗液溫度升高而增加[4]。

3.5 控制血壓

對高血壓患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)采取綜合的降壓措施，術(shù)前應(yīng)用降壓藥，使血壓穩(wěn)定在正常范圍。出院后要使高血壓患者保持心情舒暢，避免因情緒激動(dòng)、精神緊張等因素引起血壓驟升，在前列腺窩還沒有完全修復(fù)的情況下引起出血。

3.6 控制血糖

術(shù)前應(yīng)很好地控制糖尿病患者的血糖水平，提高手術(shù)應(yīng)激能力。

3.7 沖洗速度

術(shù)后24h沖洗速度為80～100滴/分，24h后待沖洗液顏色變淡，可減慢沖洗速度至40～60滴/分[5]。沖洗速度應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)沖洗液顏色而定，色深則快，色淺則慢，避免造成低體溫和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.8 健康教育及出院指導(dǎo)

避免腹壓增加，指導(dǎo)患者多飲水，保持大便通暢，防止用力、受涼，避免摩擦，勿做劇烈運(yùn)動(dòng)，切忌長時(shí)間憋尿，加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高纖維食品，禁食辛辣等刺激性食物、不飲酒可以減少前列腺充血的機(jī)會(huì)。建議術(shù)后3個(gè)月后開始性生活。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后及圍手術(shù)期后再出血是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不及時(shí)處理，將影響患者預(yù)后甚至危及患者生命，護(hù)理上一定要給予重視，進(jìn)行預(yù)見性、針對性的護(hù)理，可有效避免出血帶來的危害。

[1]RosetteJalivizatosG．Lasersforthetreamentofbad-deroutletobstructiontheychallengingeonvention．treatmentmodalities[J]．EurUrol,2006,50（3）：418～420．

[2]丁炎明，孫燕．實(shí)用泌尿外科護(hù)理及技術(shù)[M]．北京：科學(xué)出版社，2008．

[3]張立國，劉曉偉，于曉磊．前列腺切除術(shù)后膀胱沖洗的護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（4）：375～376．

[4]王蘆萍．膀胱沖洗液溫度與膀胱痙攣間關(guān)系的臨床研究[J]．實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（5）:19．

[5]譚有娟，金芙萍．膀胱沖洗液種類、溫度、速度對前列腺切除術(shù)后出血的影響[J]．青海醫(yī)藥雜志，1998，28（12）：15．

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1671-1246（2011）16-0132-02