嚴(yán)德輝,蔣 純,劉 志,陳 輝

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院,四川南充 63700)

肝門(mén)膽管癌是指發(fā)生在左、右肝管,左右肝管分叉部、肝總管的癌,肝門(mén)膽管癌約占全身惡性腫瘤2%,占所有肝內(nèi)外膽道腫瘤的 60%[1]。隨著外科技術(shù)和影像技術(shù)的進(jìn)步,肝門(mén)膽管癌的切除率有很大提高,但由于肝門(mén)部膽管癌生物學(xué)特性以及肝門(mén)部解剖關(guān)系的復(fù)雜性,外科治療仍相當(dāng)棘手,加之我們處在欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū),病人就診都較晚,收治的肝門(mén)膽管癌大部份都是Ⅲ、Ⅳ期病人,以Ⅳ期最多,怎樣提高這一類(lèi)病人的生存率和生活質(zhì)量是我們面臨的一個(gè)難題。筆者分析 2002年 1月至 2008年 12月收治的 35例Ⅳ期肝門(mén)部膽管癌(3期肝門(mén)膽管癌)病人的外科治療情況作一報(bào)告并對(duì)其預(yù)后分析,以期提高對(duì)肝門(mén)膽管癌的認(rèn)識(shí)和處理方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2002年 1月至 2008年 12月我科共收治肝門(mén)膽管癌 60例,按 Bismuth-corlette分型,其中 35例為 3期肝門(mén)膽管癌(Ⅳ型),占同期肝門(mén)膽管癌 58.3%(35/60),男性 20例,女性 15例,年齡37-74歲,平均年齡 55.9歲。

1.2 臨床表現(xiàn):病程 1周 -3月,平均 7.5周。均有明顯皮膚、鞏膜黃染,以其為首發(fā)癥狀者 21例,右上腹或中上腹脹痛不適 5例,發(fā)熱 3例,2例捫及腫大的肝臟,1例合并膽總管結(jié)石,2例因肝內(nèi)膽管結(jié)石伴皮膚鞏膜黃染(術(shù)中明確為肝門(mén)膽管癌),1例全內(nèi)臟反位。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查:術(shù)前病人生化檢查,總膽紅素(TB)(248.1±171.6)μmol/L,直接膽紅素(149.5±100.3)μmol/L,白蛋白(33.7 ±5.4)g/l,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)(132.5±98.5)u/L,門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)(118.8±89.5)u/L,堿性磷酸酶(ALP)(465.4±284.3)u/L。

1.4 影像學(xué)檢查:35例患者術(shù)前均行 B超檢查,根據(jù)肝門(mén)區(qū)腫塊,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,膽囊萎縮判斷肝門(mén)膽管癌,準(zhǔn)確率為 72%(25/35),且均行核磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查,準(zhǔn)確率 94%(33/35),2例肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝門(mén)膽管癌并成,術(shù)前 MRCP未能明確提示。

1.5 手術(shù)方式:本組 35例 3期肝門(mén)膽管癌(Ⅳ型肝門(mén)膽管癌),2005年 12月前,15例均只行外引流:10例經(jīng)左、右肝管置入“T”管外引流,3例經(jīng)右肝管外引流(左肝管不能找到),2例經(jīng)左外葉膽管引流,經(jīng)肝門(mén)無(wú)法找到右肝管開(kāi)口。2005年 12月后,20例3期肝門(mén)膽管癌,姑息切除,左、右肝管置入“T”管,膽腸吻合 8例;左、右肝管置入“T”管,膽腸吻合 12例。在這 20例中,先期的 9例在“T”管長(zhǎng)臂距吻合口約 6cm處剪一大側(cè)孔,長(zhǎng)臂從腹壁引出,后期的11例在“T”管長(zhǎng)臂距吻合口約 6cm處剪斷,長(zhǎng)臂斷端留于腸攀內(nèi)不從腹壁引出。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用 SPSS 12.0軟件 Kaplan-Meier計(jì)算累積生存率,并作 Log-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥:漏膽 6例,外引流者術(shù)后長(zhǎng)期膽漏 3例(即長(zhǎng)期腹部有 2個(gè)引流管,“T”管和血漿管),切口感染 2例,胸水 4例,圍手術(shù)期因肝功衰竭多器官功能障礙死亡 1例,1例術(shù)后 12天因肝功衰竭自動(dòng)出院。

2.2 隨訪:通過(guò)電話、信函隨訪到 30例,隨訪率85.7%,隨訪時(shí)間 1-36個(gè)月,目前生存 1例,術(shù)后3、12、24、36個(gè)月生存率外引流組和內(nèi)引流組分別為 90%、40%、9%、0%,95%、60%、20%、5%。經(jīng)過(guò) Log-Rank檢驗(yàn)外引流組和內(nèi)引流組的生存率在術(shù)后 3個(gè)月無(wú)顯著差異外,其余各隨訪時(shí)段的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.45,p＜0.05).

3 討 論

Bismuth-Corlette將肝門(mén)膽管癌分為四型 3期:Ⅰ型稱(chēng)為肝總管癌,Ⅱ型只侵犯 1個(gè)肝管匯合部稱(chēng)為 1期肝門(mén)膽管癌,Ⅲ期侵犯 2個(gè)肝管匯合部稱(chēng)為2期肝門(mén)膽管癌,Ⅳ期侵犯 3個(gè)肝管匯合部稱(chēng)為 3期肝門(mén)膽管癌。這樣更切合實(shí)際,詞能達(dá)意,既表達(dá)了病程的早晚,又表明了病變范圍和手術(shù)的差異[1]。在臨床上,到病人明確診斷需行手術(shù)治療時(shí),大部份已屬于 2、3期肝門(mén)膽管癌,以 3期為最多。如何提高肝門(mén)膽管癌病人的早期診斷率和提高病人后期的生活質(zhì)量是我們臨床醫(yī)生面臨的難題。3.1肝門(mén)部膽管癌的診斷:由于我們處在文化、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū),到明確診斷需行手術(shù)治療的肝門(mén)膽管癌病人多數(shù)已屬晚期(3期),如何提高肝門(mén)膽管癌的早期診斷率,是我們各科醫(yī)生,尤其是基層醫(yī)生應(yīng)重視的問(wèn)題。因肝門(mén)部膽管癌早期癥狀不典型,出現(xiàn)一些消化道癥狀如上腹部隱痛、惡心、腹脹或厭油,不出現(xiàn)黃疸,常常誤診為慢性胃病、慢性腸炎等治療。甚至很多出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染的患者,由于臨床醫(yī)生缺乏對(duì)本病的警惕性,尤其是基層醫(yī)生,往往誤診為傳染性肝炎,故提高首次就診確診率是肝門(mén)部膽管癌早期診斷的重要環(huán)節(jié)。

要早期診斷肝門(mén)部膽管癌,應(yīng)提高醫(yī)生對(duì)本病的警惕性,尤其是基層醫(yī)生,對(duì)可疑患者進(jìn)行影像學(xué)(如 B超、CT和 MRCP)檢查,B超檢查具有普及、敏感、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確率高的特點(diǎn),可作為肝門(mén)膽管癌診斷的首選手段,本組資料顯示 B超的準(zhǔn)確率可達(dá) 72%(25/35)。對(duì) B超顯示不能解釋的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者應(yīng)懷疑肝門(mén)膽管癌,并作進(jìn)一步的檢查,包括 CT、MRCP,尤其是 MRCP。MRCP可直接顯示肝內(nèi)外膽管的梗阻情況及腫瘤部位、范圍。由于無(wú)損傷性,診斷上已取代有侵入性的 PTC及 ERCP。酶學(xué)升高是膽道梗阻的重要指標(biāo),可作為輔助診斷。結(jié)合本組資料,我們認(rèn)為有下列情況之一者應(yīng)想到此病的可能:①中老年出現(xiàn)原因不明的無(wú)痛性進(jìn)行性加重黃疸;②B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽囊不大;③肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)中,對(duì)膽管壁結(jié)節(jié)樣改變或硬化增厚者。

3.2 圍手術(shù)期的處理:肝門(mén)膽管癌的圍手術(shù)期處理十分重要,手術(shù)醫(yī)生對(duì)此一定要有足夠的認(rèn)識(shí),惡性膽道梗阻造成的高內(nèi)毒素血癥、高膽紅素血癥、膽道感染、營(yíng)養(yǎng)不良等是產(chǎn)生并發(fā)癥和增加死亡率的病理基礎(chǔ),改善、糾正這些病理生理的變化是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,減少死亡率,提高治療效果的手段。術(shù)前 3天口服乳果糖可顯著降低內(nèi)毒素水平和腎功衰竭的發(fā)生,對(duì)高膽紅素血癥,日本學(xué)者提倡術(shù)前常規(guī)行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(PTCD),將膽紅素降至正常水平,而西方學(xué)者則不提倡,因 PTCD至少維持 3周以上膽紅素才能接近正常,而肝細(xì)胞器的功能須經(jīng) 6周才能逐步恢復(fù),而長(zhǎng)期的 PTCD最終會(huì)導(dǎo)致膽道感染,癌細(xì)胞肝內(nèi)播散,因此 PTCD的應(yīng)用是有爭(zhēng)議的[1,2]。解放軍總醫(yī)院報(bào)告 1986年至 2002年期治療 291例肝門(mén)膽管癌未作術(shù)前減黃處理[3],本組病人術(shù)前也未作術(shù)前減黃處理(PTCD),但術(shù)前常規(guī)行 3-5天的藥物減黃治療(腺苷蛋氨酸 1.0g/d)效果好(對(duì)此筆者認(rèn)為有待進(jìn)一步研究和觀察)。另外,對(duì)肝門(mén)膽管癌病人進(jìn)行恰當(dāng)、有效的營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)于改善阻塞性黃疸引起的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能的改變是十分重要的,在營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)降低熱量及葡萄糖的供給量,不足的能量由脂肪乳劑供給,一般脂肪乳劑的量不超過(guò) 1.0g?kg-1?d-1,同時(shí)以富含支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸制劑作氨源,供氮量一般為(0.15-0.20)g? kg-1? d-1為宜 ,這樣將有助于減輕肝臟的負(fù)擔(dān),防止及糾正肝性腦病,減少骨骼肌的分解,改善蛋白合成[4]。同時(shí)糾正凝血功能、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)失衡。本組早期入院的病人常規(guī)輸入自配的低熱卡三升袋和極化液,后期入院的病人輸入已商品化的靜脈營(yíng)養(yǎng)藥(卡文)和極化液,到術(shù)前(3-5天)復(fù)查肝功和凝血功能,均有明顯改善。

3.3 手術(shù)方式:Sakamoto等[5]報(bào)道膽管癌在粘膜層的浸潤(rùn)長(zhǎng)度平均 11.5mm,Hayashi等[6]認(rèn)為膽管癌在粘膜下層的浸潤(rùn)長(zhǎng)度平均 12.5mm,對(duì)此目前大家能接受的肝門(mén)膽管癌手術(shù)方式的選擇是[7]:Ⅰ型腫瘤局部切除;Ⅱ型腫瘤局部切除加尾葉切除;Ⅲ型腫瘤切除加尾葉加右半或左半肝切除;Ⅳ型肝移植。對(duì)于文化、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū),加之肝移植的供體又十分難以尋得,顯然,肝移植只是對(duì)極少數(shù)的患者是可行的。在 2005年 12月以前我科大部份 3期肝門(mén)膽管癌(Ⅳ型)均行外引流,2005年 12月后對(duì)3期肝門(mén)膽管癌病人的手術(shù)方式改變?yōu)?能切除的則行病變姑息切除,支撐“T”管,膽腸吻合或盆式吻合;不能切除的,左右肝管置入“T”管盆式吻合,而不是只行簡(jiǎn)單的外引流。到后期又對(duì)“T”管的長(zhǎng)臂進(jìn)行了進(jìn)一步的處理,從先前的在距膽腸吻合口約6cm處剪一大側(cè)孔,長(zhǎng)臂仍從腹壁引出,到后期的長(zhǎng)臂不從腹壁引出,直接在距吻合口 6cm處剪斷,長(zhǎng)臂留在腸攀內(nèi),從后期的 11例病人看,后種方法效果更好。為了滿(mǎn)足此種情況,對(duì)膽腸吻合作了一些改進(jìn),行盆式吻合:病變切除后,有時(shí)肝斷面多到6-8個(gè)肝管的開(kāi)口,能整合成一個(gè)再行吻合當(dāng)然最好,對(duì)不能整合成一個(gè)開(kāi)口的則將小腸斷端直接吻合于第一肝門(mén)周?chē)钅そM織上,此時(shí)的小腸斷端可能不夠大,則在斷端的對(duì)系膜緣上剪開(kāi)部分小腸直到夠吻合,而不采取先封閉小腸斷端再在小腸對(duì)系膜緣開(kāi)口的辦法,這樣可節(jié)省操作時(shí)間。有時(shí)切除病變和部份肝組織后,肝管的斷端異常菲薄,而且其前壁與門(mén)靜脈左右支緊貼,其間無(wú)任何脂肪結(jié)締組織存在,尤其難處理的是大部份時(shí)候此種情況的肝管斷端正處在門(mén)靜脈分支的后下方,若要強(qiáng)行行肝管空腸吻合則有可能將門(mén)靜脈左右分支的血管壁夾入縫緣中,其后這個(gè)縫合點(diǎn)發(fā)生壞死而造成吻合口門(mén)靜脈瘺,發(fā)生致命性的大出血,有報(bào)道[2]發(fā)生 2例病例。本組有 5例病人把腫瘤和部份肝組織切除后,肝管斷端菲薄且退至門(mén)靜脈左右分支的深面,根本無(wú)法行肝管空腸吻合,則采取了該種方法,從小腸斷端的對(duì)系膜緣開(kāi)始剖開(kāi)部分小腸壁,將其罩上肝門(mén)與肝門(mén)周?chē)钅そM織縫合,此時(shí)門(mén)靜脈左右分支和部分主干處在吻合內(nèi)且在膽汁排出的行程中,膽汁對(duì)暴露在行程中的血管有多大的腐蝕作用,會(huì)不會(huì)因此而造成致命性的大出血有待觀察和研究。本組 5例病人術(shù)后隨訪 6個(gè)月至 1年還未發(fā)生此種情況。對(duì)僅能行姑息切除加“T”管引流或單純置“T”管的病人,將“T”管的短臂置入左右肝管,不剪側(cè)孔,盡量超過(guò)腫瘤長(zhǎng)些,并牢牢固定,“Y”攀空腸上提直接用上述方式行盆式吻合。這樣的方式病人更能接受,創(chuàng)傷不大,效果好。分析其原因:①每天(600-1000)ml的膽汁對(duì)水電解質(zhì)平衡的維持是相當(dāng)重要的,并且膽汁對(duì)脂肪和脂溶性維生素可吸收,內(nèi)引流則完全避免了此問(wèn)題;②內(nèi)引流提高了病人生活質(zhì)量,尤其是減輕了病人的心理負(fù)擔(dān)。研究表明,心情和免疫的關(guān)系十分密切,腫瘤病人更需要一個(gè)強(qiáng)大的自身免疫系統(tǒng),健康的良好的心態(tài)是腫瘤病人必須的,內(nèi)引流則讓病人有一個(gè)良好的心態(tài)去面對(duì)生活,這樣對(duì)病人的恢復(fù)和長(zhǎng)期生存是極其有益的。從隨訪結(jié)果看,內(nèi)引流組效果明顯優(yōu)于外引流組。

總之,對(duì) 3期肝門(mén)膽管癌(Ⅳ型肝門(mén)膽管癌)筆者認(rèn)為,不要只行簡(jiǎn)單的外引流,行操作簡(jiǎn)單的盆式吻合內(nèi)引流,“T”管長(zhǎng)臂留在腸攀內(nèi)對(duì)病人的恢復(fù),生活質(zhì)量和生存率的提高均有明顯的好處。

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