姚期友

膽囊切除術(shù)后黃疸的的診療分析

姚期友

目的探討膽囊切除術(shù)后黃疸的原因及防治方法。方法總結(jié)膽囊切除術(shù)后并發(fā)5例黃疸的診療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果膽囊切除術(shù)后5例黃疸病例中膽管殘留結(jié)石1例，肝外膽管損傷1例，膽囊床毛細(xì)膽管漏1例，肝細(xì)胞損害致肝功能下降1例，膽管炎1例，均經(jīng)相應(yīng)治療痊愈出院。結(jié)論術(shù)前詳細(xì)全面的檢查以明確診斷、規(guī)范的操作程序、熟練的操作技巧是避免此并發(fā)癥的關(guān)鍵。

膽囊切除術(shù)；黃疸

黃疸是膽囊切除術(shù)后的重要并發(fā)癥之一，及時(shí)分析其原因及正確處理是預(yù)防不良預(yù)后發(fā)生的關(guān)鍵[1]。我院自2005年8月～2011年5月，共診治此類患者5例，現(xiàn)整理報(bào)告如下。

臨床資料

膽囊切除術(shù)術(shù)后黃疸5例中，男2例，女3例，年齡33～68歲，平均44.3歲，術(shù)前均行B超檢查，診斷為膽囊結(jié)石，膽囊炎，均行膽囊切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)黃疸。

結(jié) 果

1例膽總管殘余結(jié)石中，于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱，于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(EST)后取石治愈。膽囊床毛細(xì)膽管漏1例，為術(shù)后第3天，有局限性腹膜炎癥狀，伴皮膚鞏膜黃染，行B超引導(dǎo)下穿刺沖洗引流加內(nèi)鏡下鼻膽管引流(ENBD)，第21天拔除引流管，痊愈出院。1例膽管損傷，行T管引流，術(shù)后鞏膜出現(xiàn)輕度黃染，經(jīng)抗感染、護(hù)肝、對(duì)癥治療，患者痊愈。1例毛細(xì)膽管炎經(jīng)B超及ERCP檢查，經(jīng)應(yīng)用地塞米松、甘利欣、肌苷等對(duì)癥治療，患者痊愈。

討 論

膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)黃疸與許多因素有關(guān)。除常見的損傷性原因外，有一些是非損傷性的。術(shù)后黃疸的鑒別和處理有時(shí)非常困難，其治療與發(fā)病原因直接相關(guān)，有些需要手術(shù)治療，有些需要非手術(shù)治療。

1.膽囊切除術(shù)后黃疸的原因：凡術(shù)前無黃疸史的膽囊炎膽結(jié)石患者，在膽囊切除術(shù)后近期出現(xiàn)黃疸，首先要認(rèn)真反思是否與手術(shù)有關(guān)，還是其他因素所致。如能排除其他因素，則應(yīng)考慮膽管損傷，或遺留結(jié)石、炎癥、腫瘤及蛔蟲阻塞所致[2-5]。（1）手術(shù)操作所致，手術(shù)中易誤傷膽管、遺漏膽管結(jié)石或損傷膽囊動(dòng)脈導(dǎo)致大出血。①膽道損傷，膽囊切除術(shù)膽道損傷多為高位損傷，類型有膽管撕裂、完全橫斷、部分橫斷、完全夾閉、部分夾閉和電灼傷等。②血管損傷，因在腹腔鏡下未仔細(xì)辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈或由于操作不當(dāng)，損傷膽囊動(dòng)脈而造成出血。③遺漏膽管結(jié)石，膽管結(jié)石殘留是膽囊切除術(shù)后發(fā)生黃疸的主要原因，主要是術(shù)前對(duì)膽管結(jié)石未能確診。術(shù)中未采取防范措施擠壓膽囊，手術(shù)操作不夠熟練、細(xì)致，導(dǎo)致人為地將小結(jié)石經(jīng)膽囊管擠入膽總管。手術(shù)結(jié)束前未仔細(xì)檢查，也是導(dǎo)致膽道結(jié)石殘留的重要原因。（2）膽囊炎、膽石癥，其癥狀急性發(fā)作亦可出現(xiàn)黃疸。

2.膽囊切除術(shù)后黃疸的治療：處理應(yīng)根據(jù)病變部位、性質(zhì)、范圍及病人的全身情況綜合考慮，確診及處理越早則預(yù)后越好，手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)效果密切相關(guān)，手術(shù)的基本原則: ①盡可能除去病變。②保證術(shù)后膽汁通暢。對(duì)于黃疸較深或感染癥狀較重及全身情況不佳者，宜先采用PTCD或有效引流，待黃疸消退，感染和炎癥控制，一般情況改善后，再行二期手術(shù)徹底治療。但個(gè)別病例由于病情嚴(yán)重，非手術(shù)治療難以奏效，則應(yīng)緊急手術(shù)。

3.術(shù)后黃疸的預(yù)防：應(yīng)從各個(gè)環(huán)節(jié)上采取相應(yīng)的防范措施，才能從根本上避免和降低其發(fā)生率。膽管損傷預(yù)防的關(guān)鍵在于針對(duì)術(shù)中可能造成損傷的原因采取相應(yīng)的措施。因此，首先要有高度的責(zé)任感和良好的心理素質(zhì)，絕不能把膽囊切除術(shù)當(dāng)成一般的小手術(shù)而掉以輕心;要有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和豐富的手術(shù)技巧，并嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證:良好的麻醉和充分的顯露亦極為重要。要熟悉肝膽系統(tǒng)的正常解剖及變異關(guān)系。特別是膽囊三角區(qū)的所有管道。在未明確其性質(zhì)之前絕不能隨意鉗夾、結(jié)扎或切斷，更不應(yīng)在近膽管側(cè)盲目縫扎。術(shù)中首先解剖膽囊三角區(qū)，顯露膽囊動(dòng)脈，并貼近膽囊壁將其結(jié)扎離斷，再將膽囊管予以導(dǎo)線牽引，這是避免出血過多，防止結(jié)石滑入膽總管的重要步驟。酌情推動(dòng)和妥善處理嵌頓在膽囊頸的結(jié)石，仔細(xì)分離粘連于膽管壁的膽囊。必要時(shí)采用順逆行聯(lián)合的方法切除膽囊，以及膽囊大部切除術(shù)，或放入探條逆行伸入膽囊管予以切除膽囊，可避免損傷膽管。手術(shù)困難時(shí)可配合術(shù)中膽道造影檢查，明確膽道的走行或變異后再行分離結(jié)扎，這樣便可避免手術(shù)操作的盲目性和危險(xiǎn)性。在膽囊切除術(shù)中，不要滿足于膽囊病變的診斷和處理，同時(shí)還應(yīng)注意膽系及其周圍有無病變存在。

綜上所述，膽囊切除術(shù)術(shù)后黃疸的原因很多。術(shù)前詳細(xì)全面檢查，以明確診斷，操作規(guī)范、熟練的操作技巧是避免發(fā)生此并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)后黃疸一旦發(fā)生，應(yīng)具體情況具體分析，以期取得術(shù)后黃疸的最佳治療效果。

1 保紅平，方登華，高瑞崗，等.膽囊切除術(shù)后黃疸的原因及對(duì)策[J].腹腔鏡外科雜志，2003，8(4)：233-234.

2 劉志蘇.膽囊切除術(shù)后有關(guān)問題［J］.臨床外科雜志,2004,12（12）:727-728.

3 胡志前.膽囊切除術(shù)后黃疸的預(yù)防和治療[J].肝膽胰外科雜志，2001，1(1)：4-5.

4 范育林，龔仁華，徐正濤，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后黃疸原因分析[J].肝膽胰外科雜志，2008，20(2)：131-132.

5 馬永，張超，王旺河.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后黃疸的分析及處理[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3（6）：486-487.

Clinical diagnose and treatment of jaundice following cholecystectomy

YAO Qi-you(Longqiao health center of Lujiangxian,Chaohu Anhui，231501)

ObjectiveTo investigate the causes prophylaxis and treatment of jaundice following cholecystectomy.MethodsThe records of 5 cases with jaundice following cholecystectomy were retrospectively analyzed.Resulsts Among them,1cases was bile duct residual stone, 1cases was extrahepatic bile duct damage,1cases was cholangiole leakage, 1cases was liver damage causeLiver function to lower and 1cases was cholangitis, all patients had been healing with correct treatment.Conclusions The operators should analyse the different cases, make correct judgement and well prepare for the operation.

cholecystectomy; jaundice

231501 安徽省巢湖市廬江縣龍橋中心衛(wèi)生院