馬軍華

股骨頸骨折由于其解剖上局部供血問題，極易發(fā)生骨折不連接，并且常出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，老年易發(fā)生嚴重的全身并發(fā)癥［1］。根據(jù)患者的年齡、骨折部位、移位程度及經(jīng)濟基礎綜合分析，個性化選擇治療方法，可提高治療優(yōu)良率。據(jù)報道，65歲以上的股骨頸骨折保守治療者，僅25%可恢復功能，而手術治療者，80%以上功能恢復滿意［2］。我院從2003年7月～2010年6月對81例股骨頸骨折采用不同手術方法治療，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

在2003年7月～2010年6月中，筆者對81例股骨頸骨折患者個性化選擇治療方案。年齡48～83歲，平均67歲。其中男22例，女59例。骨折類型，Garden分類:Ⅱ型21例，Ⅲ型32例，Ⅳ型28例。治療方法，骨牽引組15例、多枚空心釘內(nèi)固定組36例、人工股骨頭置換術18例，全髖關節(jié)置換術12例。平均隨訪時間2.3年。

結(jié) 果

1.療效評定標準:依照 Harriss標準［3］評分，內(nèi)容主要包括疼痛44分，功能47分，關節(jié)活動范圍5分，畸形4分四個方面，得分 90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2.治療結(jié)果:平均隨訪2.3年。骨牽引組15例2例發(fā)生骨折移位，改行多枚空心釘內(nèi)固定，優(yōu)12例，良1例。優(yōu)良率為80.0%。多枚空心釘內(nèi)固定組36例，平均住院時間15天，出現(xiàn)墜吸性肺炎1例，腦梗塞1例。術后1年和術后3年各出現(xiàn)股骨頭無菌壞死各1例。骨不連2例。優(yōu)29例，良3例。優(yōu)良率為88.9%;人工股骨頭置換18例，平均住院時間15天，心臟猝死一例。優(yōu)15例，良1例，優(yōu)良率為88.9%;全髖關節(jié)置換術12例，平均住院14天，因再次摔傷致同側(cè)股骨干骨折粉碎性骨折一例，優(yōu)9例，良2例，優(yōu)良率為91.7%。

討 論

我國老齡化進程的加快，使股骨頸骨折患者較前增多。股骨頸骨折的治療有兩個比較嚴重的并發(fā)癥:股骨頭壞死和骨折不愈合。針對股骨頸骨折后股骨頭壞死目前沒有較好的治療方法，股骨頸骨折后，浸泡骨折的關節(jié)液可能影響骨折的愈合過程，滑液內(nèi)的血管抑制因子抑制了骨折修復，股骨頸部位沒有外骨膜。股骨頸骨折不愈合率隨著C臂和G臂的發(fā)展已經(jīng)逐漸降低。人工關節(jié)置換技術的普及為股骨頸骨折患者的恢復提供了另外一條簡潔可行的道路。

1.對骨牽引的分析:筆者認為骨牽引僅適用于GardenⅠ、Ⅱ型無移位和嵌插極穩(wěn)定的外展型骨折患者。選擇脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引，重量為患者體重10%～%7%?；颊咭驗殚L期牽引，需要長期臥床，易產(chǎn)生不配合情緒或多種并發(fā)癥，特別是褥瘡，甚或發(fā)生GardenⅠ、Ⅱ型骨折發(fā)生錯位。筆者體會不支持骨牽引治療股骨頸骨折。對GardenⅠ、Ⅱ型骨折患者積極采取內(nèi)固定，有效防止骨折移位，可早期功能鍛練、防止并發(fā)癥及達到愈合目的。

2.對多枚空心釘內(nèi)固定組的分析此術式一般應用2-3枚空心釘經(jīng)皮固定。該手術不損傷股骨頭殘存血供［4］，切口僅2cm到3cm，創(chuàng)傷小，手術時間熟練后約半小時到一小時，時間短，費用低，住院時間短。采用2-3枚空心釘內(nèi)固定有效防止旋轉(zhuǎn)，固定牢固，術后一周進行床上功能鍛煉，術后六周下床活動，不易造成膝關節(jié)髖關節(jié)功能的丟失，但由于其不能改善骨折端和股骨頭的血供，而大量使用C型臂和G型臂術者需身服鉛衣從而使操作不便，因此筆者認為這個術式可用于GardenⅠ、Ⅱ型和移位的基底部骨折，以及全身狀況差、不能接受關節(jié)置換手術的老年患者［5］。

3.對人工股骨頭置換組的分析人工股骨頭置換術先已日臻成熟。對65歲以上老年股骨頸囊內(nèi)骨折患者，人工股骨頭置換術因其創(chuàng)傷小、操作簡單、術后可活動早等優(yōu)點越來越被患者接受。而對于高齡患者，排除手術禁忌證后，仍不失為一種可行術式。本組手術最大年齡為83歲，人工股骨頭置換術后恢復良好。人工股骨頭置換術后患者可以立即恢復關節(jié)功能，但其創(chuàng)傷創(chuàng)傷和多枚釘內(nèi)固定相比還是大很多，而且費用昂貴，加上術后疼痛感染等并發(fā)癥可能性也較大，遠期預期不確切，所以還不能作為股骨頸骨折的常規(guī)術式。筆者認為對70歲以上移位的頭下型及頸中型骨折患者此術式可作為首選。

4.對人工全髖關節(jié)置換的分析 股骨頸骨折應該換股骨頭還是全髖，至今學術界仍無定論。Dalldorf等［6］報告，人工股骨頭置換病例長期隨訪證實，術后髖部和大腿疼痛、髖關節(jié)功能障礙的發(fā)生率明顯高于全髖組。Keisu等［7］對人工股骨頭和全髖關節(jié)置換術后11年的療效進行比較后發(fā)現(xiàn)全髖關節(jié)置換的Harris評分優(yōu)于人工股骨頭置換。本組病人中人工股骨頭組(18例)術后10月Hariss評分與全髖關節(jié)(12例)Hariss評分比較，無明顯差異。但其創(chuàng)傷更大，費用更加昂貴。筆者認為對65歲以下年齡的明顯移位的頭下型及頸中型骨折患者此術式可作為首選。

5.合理選擇治療方法根據(jù)患者的年齡、骨折部位、移位程度及經(jīng)濟基礎綜合分析，個性化選擇治療方法，可提高治療優(yōu)良率。骨牽引可適應于GardenⅠ、Ⅱ型無移位和嵌插穩(wěn)定的外展型骨折，但筆者認為對于此類骨折可積極采用多枚釘內(nèi)固定。多枚釘內(nèi)固定適應于GardenⅠ、Ⅱ型骨折、不同程度移位的基底部骨折以及不能耐受關節(jié)置換患者。70歲以上移位的頭下型及頸中型骨折患者可首選人工股骨頭置換。而65歲以下年齡的明顯移位的頭下型及頸中型骨折患者人工全髖關節(jié)置換術可作為首選。

小 結(jié)

綜上所述，股骨頸骨折的治療應根據(jù)患者的年齡、骨折部位、移位程度及經(jīng)濟基礎等綜合考慮，個性化選擇治療方法。骨牽引可適應于GardenⅠ、Ⅱ型無移位和嵌插穩(wěn)定的外展型骨折，但筆者認為對于此類骨折可積極采用多枚釘內(nèi)固定。多枚釘內(nèi)固定適應于GardenⅠ、Ⅱ型骨折、不同程度移位的基底部骨折以及不能耐受關節(jié)置換患者。70歲以上移位的頭下型及頸中型骨折患者可首選人工股骨頭置換。而65歲以下年齡的明顯移位的頭下型及頸中型骨折患者人工全髖關節(jié)置換術可作為首選。對于股骨頸骨折的治療，應積極進行手術治療，術前充分準備，對每一例病人綜合分析，制定個性化治療方案。

1 陳孝平.外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，982.

2 Cronell CN.Management of fracture in patients with osteoporosis.Orthopaedic Clinics of North America，1990，21(1):125-141.

3 何建忠，王寶奎，李淳良，等.空心加壓螺紋釘內(nèi)固定治療高齡股骨頸骨折［J］.中國骨傷，2004，17(1):46.

4 王亦璁.骨與關節(jié)損傷［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，852-859.

5 劉子山，劉旭光，龔洪國，等.股骨頸骨折兩種治療方法的比較［J］.中國骨傷，2003，16(5):257.

6 Dalldorf PG ，Banas MP ，hicks DG ，et al.Rate of degeneration of human acetabular cartilage after hemiarthroplasty.J Bone Joint Surg Am，1995，77(6):877-882

7 Keisu KS，Orozco F，Sharkey PF，et al.Primary cementless total hip arthroplasty in octogenarians.Two to eleven-year follow-up.J Bone Joint Surg Am，2001，83(3):359-363.