錢菊

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是腫瘤化療患者及需要長時間輸液治療患者的選擇途徑，目前臨床上已廣泛應(yīng)用［1］。其優(yōu)點(diǎn)是減少腫瘤化療藥對血管的刺激損傷，避免血管反復(fù)穿刺，減少痛苦，保護(hù)淺靜脈，為特殊藥物開辟一條新的通道［2］。PICC還具有維護(hù)方便、創(chuàng)傷小、留置時間長、不易脫落等優(yōu)點(diǎn)［3］。我科從2010年4月到現(xiàn)在已有28例放置PICC導(dǎo)管，現(xiàn)將穿刺護(hù)理體會總結(jié)如下:

資料與方法

1.臨床資料:腫瘤患者27例，營養(yǎng)支持1例。貴要靜脈穿刺15例，正中靜脈穿刺9例，頭靜脈穿刺4例，其中有2例用塞丁格改良技術(shù)穿刺。

2.材料和PICC置管方法

(1)用物準(zhǔn)備 美國巴德公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，PICC穿刺包一個，無菌手套2副，無痛碘，75%酒精，無菌生理鹽水，3M透明貼膜，20ml注射器2支，皮尺等。

(2)置管前護(hù)理:

2.1健康宣教:首先由醫(yī)生開出醫(yī)囑，護(hù)士接到醫(yī)囑后向患者及家屬做好解釋工作，正確評估患者的靜脈情況，各種化驗(yàn)特別是血常規(guī)、血粘度，胸部手術(shù)史、血管損傷史及配合情況，告知PICC置管的重要性和必要性，同時說明在置管過程中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及在操作過程中要配合的注意事項(xiàng)。

2.2簽訂知情同意書:患者及家屬了解并同意后在知情同意書上簽字，保證護(hù)理安全，嚴(yán)防護(hù)理糾紛的發(fā)生。

2.3指導(dǎo)患者穿刺前先洗澡或洗凈穿刺側(cè)的肢體，用熱毛巾濕敷穿刺部位20分鐘，這樣有利于血管擴(kuò)張，保持情緒穩(wěn)定。

2.4治療室應(yīng)保持清潔干燥，操作前用紫外線燈照射30分鐘，用物準(zhǔn)備齊全。

3.置管中護(hù)理:

(1)協(xié)助患者擺好體位:取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，給患者帶上口罩，手臂外展90°，正確測量穿刺長度，由穿刺點(diǎn)到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，右側(cè)加4～5厘米，左側(cè)加6～7厘米。

(2)消毒手臂:先用75%的酒精整個手臂消毒三遍，再用無痛碘消毒三遍，鋪無菌巾，保持無菌區(qū)域不被污染。

(3)置管時要嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進(jìn)行操作，撤出穿刺針時，以左手食指壓住外套管針尾，以防止滑出血管，中指輕壓穿刺點(diǎn)上方約2cm處的血管，以防回血。送管動作應(yīng)輕柔，每次2厘米左右，以避免靜脈炎的發(fā)生。當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)肩部時，囑患者下頜靠近穿刺側(cè)肩部，以避免導(dǎo)管誤入頸靜脈［3］。

4.置管后護(hù)理:囑患者置管側(cè)手臂避免負(fù)重，勿劇烈活動，勿過度彎曲或伸展。置管后8小時用熱毛巾濕敷貼膜以上的手臂，每天2次，每次20分鐘，可有效地防止機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生［4］。穿衣服時，先穿置管側(cè)上肢，脫衣服時，先脫未置管側(cè)上肢，以免導(dǎo)管滑脫。洗澡只能淋浴，浴前用保鮮膜纏繞肘部，上下邊緣用膠布貼緊，浴后檢查敷料有無浸水，如有浸水及時更換。更換敷貼時，沿血流方向從遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)輕撕敷貼，防止導(dǎo)管帶出。輸液完畢后立即用生理鹽水20 ml脈沖式?jīng)_管。

5.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

(1)靜脈炎

原因:①由于藥物及導(dǎo)管對血管內(nèi)壁的刺激，加之患者緊張致血管收縮痙攣，造成上肢腫脹、疼痛［5］。②導(dǎo)管穿刺點(diǎn)一般在肘窩下，隨著手臂的屈伸，導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)內(nèi)來回進(jìn)出，對血管造成機(jī)械性損傷，引起靜脈炎。③送入導(dǎo)管時速度不均勻，損傷血管內(nèi)膜。④手套上滑石粉沒沖干凈，消毒時脫碘不徹底，都可造成靜脈炎。

預(yù)防和護(hù)理:①術(shù)前做好健康教育，詳細(xì)解釋置管的必要性和注意事項(xiàng)，消除患者的緊張情緒，置管初期避免劇烈運(yùn)動。②選擇穿刺部位最好離開肘窩，或在肘上或在肘下2 cm處，有條件可在超生下穿刺，或用改良的塞丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺，可有效地避免靜脈炎的發(fā)生。③熟練掌握穿刺技術(shù)，送管時動作輕柔，均勻緩慢送入，切忌粗暴;手套上的滑石粉應(yīng)沖洗干凈，皮膚消毒時要徹底脫碘，待皮膚干燥后行穿刺。④根據(jù)患者的血管粗細(xì)選擇合適的導(dǎo)管。⑤穿刺8 h后行熱毛巾濕敷，每天2次，每次20 min，也可用喜療妥外涂預(yù)防靜脈炎。⑥急性靜脈炎時給予紅外線照射治療，如癥狀不能改善，及時拔管，選擇另選靜脈重新穿刺。所以在穿刺后8 h一定要指導(dǎo)患者作濕熱敷，可以有效地減少靜脈炎的發(fā)生。

(2)靜脈血栓形成

原因:血管內(nèi)膜損傷;血流滯緩，腫瘤患者血液粘度高;導(dǎo)管和血管內(nèi)徑不匹配，留置時間長［6］。

預(yù)防和護(hù)理:疑有血栓形成時，應(yīng)立即停止輸液，通知醫(yī)生，行血管超聲檢查確診，并根據(jù)血栓阻塞程度、靜脈受累情況、癥狀嚴(yán)重程度，遵醫(yī)囑給予對癥處理。程度較輕時，可先保守處理:重建靜脈通路，用生理鹽水250ml+尿激酶50萬單位持續(xù)緩慢滴注融栓治療或用低分子肝素鈉皮下注射。若血栓程度嚴(yán)重，應(yīng)囑立即緩慢拔出導(dǎo)管，觀察患者局部及全身反應(yīng)，同時給予抗血栓治療。

(3)感染

原因:相關(guān)的感染大致有三種類型:局部感染、隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。局部感染是指導(dǎo)管入口出紅腫、硬結(jié)、流膿，范圍在2cm之內(nèi)。隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)的血流感染是有全身癥狀，無明顯其他感染來源，嚴(yán)重可危及生命。

預(yù)防和護(hù)理:加強(qiáng)無菌概念和提高無菌操作水平，盡量選擇材料柔韌的硅膠管，盡量選擇在肘窩上穿刺，選擇合適的消毒劑和皮膚消毒方法。

(4)導(dǎo)管堵塞

原因:藥物存積;血液返流;導(dǎo)管打折;纖維包裹膜形成等［7］。預(yù)防和護(hù)理:①對滴速不暢的患者首先檢查外露導(dǎo)管情況，如有扭曲和對折應(yīng)及時恢復(fù)及可解決。②使用三向瓣膜式導(dǎo)管可預(yù)防血液返流。③使用特殊藥品:高滲營養(yǎng)液，甘露醇，血制品等，因其分子量大，粘稠性高，使用后及時脈沖沖管。④治療間歇期應(yīng)每周作PICC維護(hù)一次。⑤如有堵塞時，用三通管連接生理鹽水20 ml+尿激酶25萬單位通管，不可硬推。

(5)導(dǎo)管脫出和斷裂

原因:固定不妥，肢體活動過度和外力牽拉可導(dǎo)致脫出;使用不當(dāng)反復(fù)夾管，使用了尖銳物品，注射器或輸液甭壓力過大都可造成導(dǎo)管斷裂［8］。

預(yù)防和護(hù)理:做好患者的健康宣教，指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體勿負(fù)重或過度活動，換藥時觀察導(dǎo)管的刻度，自下向上揭除貼膜，避免牽拉導(dǎo)管，貼膜應(yīng)固定妥善，禁用小于10ml針筒沖管，禁用高壓注射甭注射，避免斷裂。

結(jié) 果

我科發(fā)生了2例比較嚴(yán)重的機(jī)械性靜脈炎，給予金黃膏外敷后一周好轉(zhuǎn)，另外2例用熱毛巾濕敷后涂扶他林后好轉(zhuǎn)，無導(dǎo)管移位及意外拔管。

護(hù)理體會

在臨床上護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格評估患者的各種情況，選擇合適的靜脈和導(dǎo)管，嚴(yán)密觀察，做好健康宣教，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止各類并發(fā)癥的發(fā)生。

1 郭敏，李靜，黎月英，等.經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的安全管理［J］.全科護(hù)理，2010，8(7):565-566.

2 沈柳，范絨麗.PICC帶管病人維護(hù)的影響因素及研究進(jìn)展［J］.全科護(hù)理，2011，9(1):72-73.

3 郭秀霞.PICC置管技術(shù)初期應(yīng)用的護(hù)理體會［J］.醫(yī)學(xué)信息:中旬刊，2011，24(4):1491-1492.

4 黃秀紅，趙莉，趙金彩，等.PICC原位置換導(dǎo)管術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(7):19-20.

5 許惠.PICC置管在腫瘤治療中的應(yīng)用及體會［J］.醫(yī)學(xué)信息:上旬刊，2010，23(12):4932-4933.

6 盧葦，邱艷容.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥的預(yù)防［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志:上旬版，2007，23(5):21-22.

7 覃松梅.中心靜脈穿刺置管術(shù)后并發(fā)癥原因及護(hù)理［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(1):47-48.

8 鄧秋媚.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥的護(hù)理［J］.家庭護(hù)士:專業(yè)版，2008，6(10):903-904.