李淑梅 楊小敏 熊艷 雷芳

大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹是藥物性皮炎中最嚴重的一型，單純的重癥藥疹死亡率高達50%以上，若同時合并其它嚴重的基礎(chǔ)疾病則死亡率更高［1］。我科于2011年3月8日收治了1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)大皰性表皮松解萎縮壞死型患者，該患者除了存在大面積皮膚粘膜松解、剝脫等重癥藥疹的特點外，還存在長期使用激素及免疫抑制劑和嚴重的低蛋白血癥和水腫等復(fù)雜因素?？剖裔t(yī)護人員通力合作，從預(yù)防和控制感染入手，通過精心治療和護理，取得了滿意的治療效果，患者住院32天痊愈出院，現(xiàn)將護理體會報告如下:

臨床資料

患者，女性，29歲，住院號:2011007781，因反復(fù)顏面蝶形紅斑3年，水腫1月，起疹3天，于2011年3月8日步行入院，患者3年前，在我科診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎”，予激素、環(huán)磷酰胺等治療好轉(zhuǎn)出院，后一直小劑量激素維持，病情穩(wěn)定，2月8日因自行停藥3天，水腫復(fù)發(fā)，再次住院治療，經(jīng)強的松55mg Qd治療，水腫好轉(zhuǎn)出院，3月5日因咳嗽、發(fā)熱在當?shù)赜桀^孢類抗生素抗感染及氨基比林肌注退熱處理，輸液后當晚出現(xiàn)皮疹，再當?shù)赜杩惯^敏治療，皮疹進行性加重而住院，查體:T39℃，P110次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神清，精神差，頭面部、頸部、軀干可見大小一致的斑疹、斑丘疹，周邊呈淡紅色、中央呈紫紅色，部分中央可見水泡，腹部可見典型的靶形損害，口周可見3個大小約1 cm ×2 cm，2 cm ×3 cm，0.5 cm ×1 cm大小的膿皰，皰壁較厚，尼氏征陰性，雙下肢中度凹陷性水腫。實驗室檢查:尿蛋白(+++)，尿潛血(+++)，血紅蛋白 92g/L，血沉55mm/h，總 蛋 白 37.6 g/L，白 蛋 白 19.7 g/L，球蛋白17.9 g/L，補體 C3 0.32 g/L，補體 C4 62 mg/L，超敏 C 反應(yīng)蛋白35.2 mg/L，鈣1.56 mmol/L，尿酸473 umol/L，抗核抗體 1:10000，抗 ds-DNA1:320，抗Nrnp/sm陽性，抗SSA及抗SSB均陽性，3月9日病情迅速進展，患者頭面部，軀干，四肢可見泛發(fā)性暗紅斑，融合成片，尼氏征陽性，面頸部可見大小不一形狀不規(guī)則的水皰，皰壁薄，尼氏征陽性。入院診斷考慮為:1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，2、狼瘡性腎炎，3、大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹，引起藥疹的原因考慮為頭孢類抗生素，入院后立即停用可疑致敏藥物，并予以甲基強的松龍及免疫球蛋白沖擊治療，同時，通過對皮損予以特殊護理，加強局部清創(chuàng)換藥，堅持無菌操作，紫外線定期消毒，指導(dǎo)低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高熱量飲食，并予以心理疏導(dǎo)等護理措施的實施，患者未出現(xiàn)嚴重感染等并發(fā)癥，住院32天，順利痊愈出院。

護理措施

1.一般護理:患者置單人病房，保持病室空氣新鮮，保持適宜的溫度及濕度(溫度22～24℃，濕度50% ～60%)，減少探視，紫外線消毒每日2次，每次30分鐘，"84"液濕拖地板2次/日。護理人員在執(zhí)行各項護理操作時，嚴格遵循無菌原則，換藥時戴口罩、無菌手套，防止醫(yī)源性感染。床單、被套、衣褲經(jīng)過滅菌處理并隨臟隨換。會陰護理每日1次。

2.飲食護理:充足的營養(yǎng)對疾病的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要?；颊咂p面積大，創(chuàng)面滲出多，造成體液及蛋白的大量丟失，應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高纖維素、易消化飲食，并鼓勵患者多飲水，加速有毒物質(zhì)的排泄。

3.口腔護理:口腔是念珠菌寄生、繁殖的重要場所，加強口腔護理，可減少條件致病菌感染的機會［2］。用5%碳酸氫鈉溶液于飯前、飯后及臨睡前漱口，保持口腔清潔?？谇火つび邪装摺⒚訝€或潰瘍時，用制霉菌素片10片碾碎調(diào)入生理鹽水30ml中，每日口腔護理2次。

4.皮膚護理:皮膚創(chuàng)面是細菌浸入的主要途徑，護理人員應(yīng)根據(jù)皮膚損害的不同階段，不同部位采取不同的處理方法［3］。對于大水皰，應(yīng)盡量將水皰皰液抽凈，保持皰壁完整，清除壞死性皰壁。對于已結(jié)痂的皮損，大片結(jié)痂脫落時注意清除干凈，痂皮不易脫落時不可強行撕扯。對于破潰糜爛處用利凡諾溶液濕敷，干后外涂百多邦［4］。建立靜脈留置針輸液來減少皮膚損害，盡量減少膠布粘貼，并留置在皮膚相對正常的部位，留置針處每日用生理鹽水清洗，換藥時動作要輕柔。

5.對癥支持:對于患者原有的狼瘡性腎損害，積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，指導(dǎo)患者正確用藥，向患者詳細介紹糖皮質(zhì)激素的用量、用法、副作用及用藥的注意事項，及時準確應(yīng)用抗生素，補充白蛋白，增加機體抵抗力，正確應(yīng)用抗過敏藥，用藥過程中密切觀察患者反應(yīng)及不適主訴，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理。

6.心理護理:因該病發(fā)病急、創(chuàng)傷大，常給患者帶來嚴重的心理負擔(dān)［5］。護士應(yīng)及時向患者講明該病的病因、病程、治療方法，使患者對該病有一定了解，多于患者溝通、交流、了解病人的心理感受和需求，給予患者生活上的細心照顧，心理上的開導(dǎo)、勸慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得患者對治療的積極配合。

2.7健康教育系統(tǒng)性紅斑狼瘡本身就存在皮膚損害如面部紅斑，雙上肢及胸骨上端皮疹，容易與藥物過敏相混淆而被忽視。尤其出院后缺乏醫(yī)護人員的健康指導(dǎo)，叮囑患者一定牢記致敏藥物名稱，嚴禁再次使用，每次就診時主動告知醫(yī)生藥物過敏史，避免濫用藥物，若用藥過程中突然出現(xiàn)皮疹，瘙癢，發(fā)熱等表現(xiàn)立即停用，并盡早到醫(yī)院就診，避免藥疹的再次發(fā)生。

小 結(jié)

通過對此例病人的成功救治，體會到系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹的護理重點應(yīng)從以下幾個方面入手:①及早給予足量的皮質(zhì)類固醇激素及大劑量免疫球蛋白沖擊治療，對控制病情及提高搶救成功率至關(guān)重要。②加強對皮膚黏膜損害的護理，是治療重型藥疹的重要環(huán)節(jié)。③注意心理支持，消除患者的消極情緒，使之積極配合治療，不僅能避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，還可縮短療程，對治療重型藥疹起到積極推動作用。

致謝:本文承蒙我科王利民主治醫(yī)師、皮膚科袁江醫(yī)師的指導(dǎo)，特此致謝!

1 吳志華.現(xiàn)代皮膚性病學(xué).廣州:廣東人民出版社，2000.184.

2 劉萍，王鳳芹.大皰性表皮松解萎縮型藥疹1例的護理［J］.齊魯護理雜志 2005，11(1):50-50.

3 楊麗華，趙秀峰，陳曉華.13例大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的護理［J］.中華護理雜志，2006，41(10):911-912.

4 宋德花，楊竹娥.大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹的護理［J］.中華臨床醫(yī)藥雜志(北京)，2003，4(15):114-114.

5 邵思敏.大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的臨床護理體會［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，2(8):41-42.