吳德華,羅何三,王 劍,董忠誼,鄒金金,曾 欽

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放療科,廣州510515)

NCCN指南教學(xué)在腫瘤規(guī)范化治療教學(xué)中的應(yīng)用

吳德華,羅何三,王 劍,董忠誼,鄒金金,曾 欽

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放療科,廣州510515)

美國(guó)綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)是由美國(guó)國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院、研究所、教育基地的腫瘤單位聯(lián)合成立綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心,具備了完整的臨床、科研以及繼續(xù)教育的能力,是一個(gè)非常完善的循證醫(yī)學(xué)研究體系[1]。NCCN臨床實(shí)踐指南(后簡(jiǎn)稱指南)是該中心的主要產(chǎn)物,是美國(guó)腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標(biāo)準(zhǔn),也已成為全球腫瘤臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為廣泛的指南,其宗旨是在全球范圍內(nèi)提高腫瘤服務(wù)水平,造福腫瘤患者。隨著我國(guó)腫瘤臨床治療與國(guó)際接軌,中國(guó)版的NCCN指南于2005年開始正式發(fā)行,在全國(guó)推廣學(xué)習(xí),惡性腫瘤的防治提倡以循證醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)[2],這標(biāo)志著我國(guó)臨床腫瘤診治進(jìn)入一個(gè)循證醫(yī)學(xué)的時(shí)代,這將有助于提高我國(guó)腫瘤科臨床醫(yī)生的診治水平,推進(jìn)我國(guó)腫瘤臨床診治的規(guī)范化。

近3年來,作者在本科室研究生中開展NCCN指南解讀活動(dòng),不斷規(guī)范腫瘤臨床治療,深化臨床教學(xué)改革,以提高教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)腫瘤學(xué)科高素質(zhì)人才為根本目標(biāo),圍繞理論學(xué)習(xí)、典型病例討論和臨床實(shí)踐操作學(xué)習(xí)進(jìn)行教學(xué)改革,取得良好教學(xué)效果。

1 腫瘤學(xué)研究生系統(tǒng)化學(xué)習(xí)NCCN臨床指南的必要性

隨著腫瘤發(fā)病率及死亡率的增高[3],腫瘤治療越來越受重視,腫瘤學(xué)研究也逐步深入,取得了巨大的成就。與此同時(shí),腫瘤臨床治療存在“綜合亂療”的情況[4],腫瘤學(xué)的教學(xué)處于相對(duì)滯后的現(xiàn)狀,腫瘤科醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生腫瘤知識(shí)大多比較零散、片面,主要來自內(nèi)科、外科、婦科、兒科、病理學(xué)、影像學(xué)以及分子生物學(xué)等其他學(xué)科的學(xué)習(xí),這種學(xué)習(xí)所獲得的腫瘤學(xué)的知識(shí)缺乏整體性和系統(tǒng)性[5],這使得腫瘤學(xué)醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生無法全面系統(tǒng)地掌握腫瘤學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)及臨床治療原則。近年來,腫瘤的治療越來越提倡以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)對(duì)腫瘤患者進(jìn)行規(guī)范化、個(gè)體化治療的綜合治療[6-7],這就要求對(duì)腫瘤科年輕醫(yī)生尤其是剛剛進(jìn)入腫瘤學(xué)領(lǐng)域的研究生進(jìn)行規(guī)范化腫瘤學(xué)教學(xué)。目前來說,指南是全中國(guó)乃至全世界腫瘤學(xué)家推薦臨床實(shí)踐指南,其內(nèi)容是以循證醫(yī)學(xué)原則為指導(dǎo)及時(shí)更新的,具有系統(tǒng)性、全面性以及規(guī)范性[4],對(duì)于腫瘤學(xué)研究生來說,是他們學(xué)習(xí)腫瘤規(guī)范化診治及形成良好腫瘤診治臨床思維的經(jīng)典教材,對(duì)培養(yǎng)樹立腫瘤規(guī)范化治療理念具有重要作用。因此,在腫瘤學(xué)研究生中進(jìn)行NCCN指南規(guī)范化、系統(tǒng)化學(xué)習(xí)是非常必要的。

2 建立以學(xué)生為學(xué)習(xí)中心的“自主互動(dòng)”學(xué)習(xí)模式,深化NCCN理論教學(xué)改革

現(xiàn)代社會(huì)是信息化社會(huì),現(xiàn)代教學(xué)改革發(fā)展的必然趨勢(shì)是讓學(xué)生成為教學(xué)的主體,對(duì)研究生的培養(yǎng)應(yīng)該更加重視其提出問題、自我分析問題、自我解決問題的能力,培養(yǎng)他們研究的精神[8-9]。因此,在NCCN指南解讀活動(dòng)中,引入“自主互動(dòng)”的教學(xué)學(xué)習(xí)模式,“自主互動(dòng)”學(xué)習(xí)模式的原則是“以學(xué)生為主體,教師為主導(dǎo)”[10],具體到NCCN指南解讀的學(xué)習(xí)中就是讓學(xué)生通過對(duì)NCCN指南的自我研讀及相關(guān)文獻(xiàn)的查閱后,講述自己對(duì)NCCN指南的解讀,然后以學(xué)生為主體進(jìn)行心得交流、討論,在此過程中以本專業(yè)的教授對(duì)學(xué)生的解讀進(jìn)行引導(dǎo)、補(bǔ)充,同時(shí)對(duì)NCCN的內(nèi)容進(jìn)行歸納、整合。通過這種教學(xué)模式,引導(dǎo)學(xué)生積極參與教學(xué)活動(dòng),激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情,提高教學(xué)質(zhì)量,培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣及良好的臨床思維習(xí)慣。

2.1 建立“學(xué)習(xí)單位”,制訂NCCN學(xué)習(xí)大綱,分配學(xué)習(xí)任務(wù)為方便教學(xué)及學(xué)習(xí)過程中的互助、交流,首先對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組,建立“學(xué)習(xí)單位”。每一批進(jìn)入臨床實(shí)踐的研究生大約4～6名,輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)時(shí)間一般為8個(gè)月,將每一批進(jìn)入臨床實(shí)踐的研究生分入一個(gè)“學(xué)習(xí)單位”,每周進(jìn)行一次NCCN專題學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)內(nèi)容主要是頭頸部腫瘤、食管癌、小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、乳腺癌、淋巴瘤、肝癌、宮頸癌、卵巢癌等常見惡性腫瘤的NCCN指南,同時(shí)針對(duì)如乳腺癌的化療、內(nèi)分泌治療、放射治療、分子靶向治療、癌痛治療、腦轉(zhuǎn)移瘤以及骨轉(zhuǎn)移瘤的治療等常見腫瘤臨床問題進(jìn)行專題學(xué)習(xí),根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容以及每個(gè)研究生臨床實(shí)踐中接觸病種的不同,給每個(gè)研究生分配安排學(xué)習(xí)“講課”任務(wù),每周安排一個(gè)研究生進(jìn)行NCCN指南及專題“講課”,每一個(gè)“學(xué)習(xí)單位”將在臨床實(shí)踐的8個(gè)月時(shí)間里完成一輪NCCN解讀及相關(guān)專題學(xué)習(xí),每個(gè)“學(xué)習(xí)單位”的成員在臨床實(shí)踐過程中均有2～3次的專題“講課”,在這個(gè)學(xué)習(xí)活動(dòng)中,由不同病種治療組中具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的教授輪流充當(dāng)指導(dǎo)老師的角色,負(fù)責(zé)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行解讀、討論,旨在讓研究生在這個(gè)過程中對(duì)NCCN指南形成正確認(rèn)識(shí),同時(shí)通過切身的理解和體會(huì)更加深刻地理解NCCN指南的原則及治療依據(jù)。

2.2 集思廣益,把好備課試講關(guān) 在NCCN指南的解讀活動(dòng)中,研究生作為“講課者”,每次講課有3～4周的備課時(shí)間,為了使研究生能對(duì)NCCN指南的內(nèi)容有深入、深刻的理解,達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量和培養(yǎng)研究生表達(dá)講述能力的目的,要求研究生在“備講”的過程中對(duì)NCCN重要證據(jù)來源的文獻(xiàn)進(jìn)行查閱,鼓勵(lì)他們參與各種腫瘤學(xué)科學(xué)術(shù)講座,特別是專家教授對(duì)NCCN指南解讀的講座。在理解如外科手術(shù)問題、放療技術(shù)等難點(diǎn)問題時(shí),組織多學(xué)科教授進(jìn)行多學(xué)科病例討論,開闊學(xué)生思考問題、理解問題的思路,以做到在指南解讀講述的過程中“言之有理,持之有據(jù)”。為了提高教學(xué)質(zhì)量,也要求研究生在每次準(zhǔn)備完課件后與相關(guān)治療組教授進(jìn)行討論、試講,讓相關(guān)教授進(jìn)行“備課督導(dǎo)”,提出修改意見,完善備課準(zhǔn)備后在相關(guān)治療組教授進(jìn)行指導(dǎo)下,在“學(xué)習(xí)單位”中進(jìn)行講述、交流、討論。

3 結(jié)合臨床病例討論,培養(yǎng)臨床思維,強(qiáng)化對(duì)NCCN指南的理解

NCCN指南準(zhǔn)則來自實(shí)踐,學(xué)習(xí)的最終目的是用之于實(shí)踐,學(xué)習(xí)過程應(yīng)注意理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐之間的過渡。為此,本組每一次NCCN指南解讀的時(shí)候均以病例為基礎(chǔ),建立案例教學(xué)(case-based learning,CBL)教學(xué)模式[11],進(jìn)行診治討論和總結(jié),進(jìn)一步加深對(duì)指南的理解。為提高教學(xué)質(zhì)量,強(qiáng)化對(duì)指南的理解,作者采用了“按指南辦事”和“回顧總結(jié)”兩種病例討論的教學(xué)方式。

3.1 “按指南辦事”,培養(yǎng)規(guī)范化診療的臨床思維 在NCCN指南理論學(xué)習(xí)期間,對(duì)新診治的典型腫瘤患者,由不同治療組的教授組織“學(xué)習(xí)單位”成員,根據(jù)指南推薦的診治路線圖,對(duì)患者應(yīng)該完善什么輔助檢查、腫瘤的 TNM分期和臨床分期證據(jù)足不足夠、應(yīng)該采取什么樣的治療手段及治療強(qiáng)度進(jìn)行跟蹤討論分析,對(duì)患者的整體情況進(jìn)行客觀評(píng)估,選擇最佳檢查手段進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估、準(zhǔn)確分期,制訂正確、最適的治療措施,同時(shí)對(duì)患者病情變化及治療進(jìn)行跟蹤,通過這種“按指南辦事”的學(xué)習(xí)方式,總結(jié)各個(gè)腫瘤的診治路線,形成良好的臨床思維習(xí)慣,培養(yǎng)學(xué)生規(guī)范化的診療思維,這對(duì)臨床醫(yī)生基本功的培養(yǎng)及成長(zhǎng)具有重要意義[12]。

3.2 回顧總結(jié)查不足,強(qiáng)化規(guī)范化治療理念 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不斷更新,腫瘤綜合治療的策略也應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn),對(duì)此,本組每次完成NCCN指南學(xué)習(xí)后,均定期挑選既往診治的典型病例進(jìn)行回顧總結(jié),結(jié)合指南準(zhǔn)則,重新思考以下問題:(1)病史是否完善?(2)分期前檢查是否充分?(3)TNM分期、臨床分期是否準(zhǔn)確?(4)治療方式及治療強(qiáng)度是否合適?(5)治療后隨訪是否到位?在“學(xué)習(xí)單位”中圍繞這幾個(gè)問題展開討論分析,查找既往診治過程中存在的不足,最后統(tǒng)一認(rèn)識(shí),重新為患者制定最佳診治計(jì)劃,通過這種回顧總結(jié)的討論分析的方式,加深對(duì)NCCN指南診治準(zhǔn)則的認(rèn)識(shí),強(qiáng)化規(guī)范化治療理念。

4 強(qiáng)調(diào)NCCN指南在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用,重視臨床能力的獲得

NCCN指南解讀教學(xué)活動(dòng)的最終目的是規(guī)范臨床診療活動(dòng),使學(xué)生形成規(guī)范化治療的臨床思維習(xí)慣,獲得規(guī)范化治療的臨床能力,掌握臨床診療的基本技能。因此,在臨床實(shí)踐這個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中,本組非常強(qiáng)調(diào)指南的應(yīng)用和臨床能力的獲得。

4.1 三級(jí)管床制度,強(qiáng)調(diào)NCCN指南的實(shí)際應(yīng)用 每個(gè)研究生下科后便開始在教授、主治醫(yī)師的指導(dǎo)下接管患者,形成教授-主治-研究生(住院醫(yī)師)三級(jí)管床。在教授、主治醫(yī)師的監(jiān)督指導(dǎo)下,研究生直接接觸患者,根據(jù)指南進(jìn)行“實(shí)際操練”,完成接診患者、初步診斷及分期、完善檢查、制定初步治療計(jì)劃以及根據(jù)檢查結(jié)果修改完善治療計(jì)劃、療效跟蹤的整個(gè)臨床操作過程,強(qiáng)調(diào)指南臨床診療活動(dòng)中的應(yīng)用,形成規(guī)范的臨床操作,養(yǎng)成良好的臨床診療思維。

4.2 規(guī)范目標(biāo)管理,重視臨床能力的獲得 為了達(dá)到教學(xué)目的,提高教學(xué)質(zhì)量,必須保證臨床實(shí)踐教學(xué)任務(wù)的完成,因此,在臨床實(shí)踐過程中,嚴(yán)抓“三基三嚴(yán)”[13],本組參照第一臨床醫(yī)學(xué)院總結(jié)實(shí)施的學(xué)習(xí)目標(biāo)管理[14],要求研究生在完成NCCN指南“從理論到臨床”的學(xué)習(xí)過程中,每個(gè)腫瘤病種嚴(yán)格按照NCCN指南的診治原則至少管床5～7張,每個(gè)病種完成大病歷2～3份,按照指南分期、治療原則進(jìn)行詳細(xì)書寫,每個(gè)病種至少選擇一個(gè)病例在“學(xué)習(xí)單位”中進(jìn)行治療心得體會(huì)交流。

5 定期組織考核,進(jìn)行教學(xué)效果檢驗(yàn)

對(duì)每一輪學(xué)習(xí)結(jié)束之后,本組定期組織對(duì)研究生進(jìn)行考核,考核內(nèi)容包括:理論考核、病例分析以及從接診患者到治療措施選擇的臨床操作考核,同時(shí)對(duì)研究生接管的病例進(jìn)行抽查?？己私Y(jié)果顯示:科室一線醫(yī)生及研究生牢固掌握腫瘤的流行病學(xué)、病因?qū)W、病理學(xué)、診斷學(xué)等基本理論知識(shí),形成了良好的臨床思維和操作習(xí)慣,接管患者均能嚴(yán)格遵照指南進(jìn)行診治。

6 關(guān)于研究生解讀學(xué)習(xí)NCCN指南的一些體會(huì)和思考

NCCN指南學(xué)習(xí)是規(guī)范腫瘤診治的第一步,也是臨床決策的證據(jù)來源,但是,在這個(gè)過程中應(yīng)該注意:NCCN所推薦的每一項(xiàng)診治措施都有相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別,學(xué)習(xí)指南的目的是形成規(guī)范化診治的臨床思維,深入理解每一項(xiàng)臨床決策的必要性及可行性,不應(yīng)該形成每一個(gè)病例都一成不變地參照指南進(jìn)行治療的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。因此,在引導(dǎo)研究生進(jìn)行NCCN指南學(xué)習(xí)的過程中,在研究生講述指南解讀、臨床病例討論以及臨床實(shí)踐的過程中,教師不但要引導(dǎo)學(xué)生形成腫瘤規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的治療理念,同時(shí)也應(yīng)該對(duì)學(xué)生強(qiáng)調(diào),實(shí)際臨床工作中,應(yīng)該以規(guī)范化為原則,根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況、身體情況以及患者對(duì)每項(xiàng)治療敏感性來制定患者的個(gè)體化治療措施[15]。

雖然指南學(xué)習(xí)已經(jīng)在全國(guó)各地進(jìn)行了推廣,但在腫瘤科研究生臨床教育中尚未開展。目前在本組的教學(xué)過程中仍存在一些不足之處:(1)指導(dǎo)老師團(tuán)隊(duì)缺乏多學(xué)科專家教授參與。由于指導(dǎo)老師主要為本科室教授,缺乏外科、腫瘤內(nèi)科及耳鼻喉、婦科等相關(guān)科室專家教授的參與,導(dǎo)致研究生在解讀指南時(shí),某些相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)不夠完善,可邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參與教學(xué)活動(dòng)。(2)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性不夠。學(xué)生在平時(shí)學(xué)習(xí)已習(xí)慣“受學(xué)”,因此在進(jìn)行指南解讀的時(shí)候仍習(xí)慣被動(dòng)地接受指南的內(nèi)容,或直接引用其他專家解讀的課件,未能綜合各方面信息及知識(shí)對(duì)指南進(jìn)行認(rèn)真解讀。

盡管如此,本組的教學(xué)活動(dòng)已經(jīng)取得了明顯的效果,相信經(jīng)過本組的進(jìn)一步探索和完善,這種教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)將會(huì)更加凸顯出來。

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