孟曉蓉

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院/長壽區(qū)產(chǎn)科急救中心 401220)

孕產(chǎn)婦病死率是衡量一個國家或地區(qū)的社會、經(jīng)濟(jì)、文化、衛(wèi)生狀況、醫(yī)療保健水平、社會綜合協(xié)調(diào)發(fā)展?fàn)顩r的重要標(biāo)志[1]。許多孕產(chǎn)婦死亡通過較好的治療及護(hù)理、及時有效的轉(zhuǎn)診等措施是可以避免的,全世界的婦產(chǎn)科醫(yī)師都在為降低孕產(chǎn)婦病死率而努力。由于我區(qū)在2005年以前孕產(chǎn)婦病死率很高,2004年為168/10萬,2005年為64.6/10萬,均高于2005年全國統(tǒng)計的47.7/10萬?；鶎赢a(chǎn)科評審體系項目是為降低孕產(chǎn)婦死亡而制定的措施之一。自2006年開始我區(qū)在中國疾病預(yù)防控制中心婦幼分中心的指導(dǎo)下,開展了基層產(chǎn)科服務(wù)評審體系建設(shè)研究,該項目主要是對產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行評審,項目開展后全區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)師的診療水平、急救能力及轉(zhuǎn)診意識顯著提高,孕產(chǎn)婦病死率大幅下降,2006年為65.28/10萬,2007年降為45.57/10萬,2008年為39.85/10萬,2009年為30.5/10萬,2010年為15.5/10萬。我區(qū)孕產(chǎn)婦病死率下降,是由于我區(qū)基層產(chǎn)科服務(wù)評審體系建設(shè)研究項目的開展對提高產(chǎn)科醫(yī)師的急救水平起到舉足輕重的作用?，F(xiàn)對基層產(chǎn)科評審體系項目在降低孕產(chǎn)婦病死率中的作用作一闡述。

1 方 法

1.1 將產(chǎn)科出血(失血量達(dá)1 000 mL以上需要輸血,包括流產(chǎn)、異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后出血)、重度子癇前期、梗阻性難產(chǎn)、嚴(yán)重產(chǎn)褥期生殖道感染列為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥,對2004～2006年3年間全區(qū)入圍的病例進(jìn)行評審,找出問題,提出解決問題的方法及改進(jìn)的具體措施,總結(jié)好的經(jīng)驗。

1.2 評審方法

1.2.1 參照衛(wèi)生部婦幼衛(wèi)生司嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥的評審辦法,該評審方法包括4個方面:(1)醫(yī)療服務(wù)要素的評審,包括轉(zhuǎn)診前的就醫(yī)情況(就醫(yī)、轉(zhuǎn)診有無延誤、轉(zhuǎn)診時的診斷是否正確、是否給予相關(guān)的處理、給予何種治療及是否正確、治療有無延誤)、轉(zhuǎn)診患者的轉(zhuǎn)診情況(轉(zhuǎn)診前的處理是否正確、轉(zhuǎn)診指征是否恰當(dāng)、轉(zhuǎn)診時機(jī)是否及時、途中有無延誤、有無轉(zhuǎn)診記錄、有無醫(yī)務(wù)人員陪同、是否通知上級醫(yī)院、交通工具是什么)、入院、診斷(首診對患者的判斷是否充分、對患者產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥的判斷是否正確、診斷有無延誤、是否做了必要的輔助檢查、輔助檢查報告有無延誤)、治療和管理(最初的處理、其后的處理是否恰當(dāng)、治療原則是否依據(jù)了醫(yī)療常規(guī)而實施、下醫(yī)囑執(zhí)行有無延誤、配血取血輸血有無延誤、醫(yī)務(wù)人員病情交流有無延誤)、患者的監(jiān)測和隨后的處理(對患者的監(jiān)測是否符合醫(yī)療常規(guī)、是否按醫(yī)囑執(zhí)行了監(jiān)測、是否密切觀察病情;是否及時發(fā)現(xiàn)病情變化、適時評估、調(diào)整治療方案)、出院(出院診斷是否正確、全面,時機(jī)是否恰當(dāng))。(2)病例評審中其他需要審查的項目包括醫(yī)務(wù)人員的資格、技能、可用性、工作態(tài)度等;設(shè)備、急救藥、針對此病的醫(yī)療常規(guī)、組織和管理、患者及家庭的經(jīng)濟(jì)能力及配合情況。(3)提出解決問題的方法及需改進(jìn)的具體措施。(4)總結(jié)成功經(jīng)驗。

1.2.2 成立區(qū)級、省級、國家級評審專家組,區(qū)級專家每季度評審1次,按照評審方法逐一評審,找出問題,對發(fā)現(xiàn)的問題傳達(dá)到經(jīng)治的醫(yī)務(wù)人員,提出改進(jìn)措施,省級專家每半年督導(dǎo)1次,國家級專家1年督導(dǎo)1次同時針對這些病例進(jìn)行講課、培訓(xùn),培訓(xùn)前考試1次,培訓(xùn)后再考試1次,了解培訓(xùn)的效果。

1.2.3 項目結(jié)束后,我區(qū)每季度向婦幼保健院上報產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥的情況,并按照衛(wèi)生部評審方法區(qū)內(nèi)組織專家進(jìn)行評審,對我區(qū)專家有爭議的病例再組織省級專家評審。

2 結(jié) 果

3年共評審病例150余份,全區(qū)共有近50余名醫(yī)務(wù)人員參加了評審,同時培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員100人以上。

經(jīng)過該項目的培訓(xùn)后,全區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的診斷治療水平特別是對產(chǎn)科出血、失血性休克、重度子癇前期的診斷及治療水平顯著提高,孕產(chǎn)婦病死率顯著下降,自2006年開展此項目后,我區(qū)孕產(chǎn)婦病死率呈直線下降,2006年為65.28/10萬,2007年下降為45.57/10萬,2008為39.85/10萬,2009年為30.5/10萬,2010年為15.5/10萬;遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2010年重慶市孕產(chǎn)婦病死率33/10萬的水平。

3 討 論

我國是發(fā)展中國家,孕產(chǎn)婦病死率處于較高水平,地區(qū)差異較大,為降低孕產(chǎn)婦死亡,國家出臺了很多措施,頒布了“兩綱”,“基層產(chǎn)科服務(wù)評審體系建設(shè)項目研究”是中國疾病預(yù)防控制中心婦幼分中心為降低孕產(chǎn)婦病死率而制定的措施。2006年以前我區(qū)孕產(chǎn)婦病死率很高,2004年為168/10萬,2005年為64.6/10萬,顯著高于全國 47.7/10萬的水平,基層產(chǎn)科服務(wù)評審體系建設(shè)項目是對已發(fā)生的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥的病例進(jìn)行回顧性分析,實際上就是對入圍病例按照衛(wèi)生部評審方法進(jìn)行分析討論,找出診斷、治療及轉(zhuǎn)診中存在的問題,針對這些問題提出改進(jìn)措施,這種方法對提高婦產(chǎn)科廣大醫(yī)務(wù)人員的診療水平起了巨大作用。通過近3年我區(qū)孕產(chǎn)婦病死率的直線下降可以表明,基層產(chǎn)科服務(wù)評審體系建設(shè)項目的評審方法對已發(fā)生了產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥的病例進(jìn)行的評審,不僅要求評審專家熟悉評審方法,每位產(chǎn)科工作者也要熟悉此方法。因為此評審方法中指導(dǎo)我們對產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥的病例每一個步驟該怎樣做,近3年來我區(qū)對嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥的患者都按照評審方法中的步驟處理患者,結(jié)果患者均成功救治。

我區(qū)開展基層產(chǎn)科評審體系項目后孕產(chǎn)婦病死率直線下降,而該項目不需要購買貴重的儀器設(shè)備,醫(yī)院投入少,又容易被廣大醫(yī)務(wù)人員掌握,可以在全國廣大基層醫(yī)院廣泛推廣開展。

[1]劉興會,王曉東.產(chǎn)科臨床熱點(diǎn)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:1-2.