周 悅崔 煒

（1.北京師范大學(xué)管理學(xué)院，北京 100875；2.民政部社會福利中心調(diào)研部，北京 100053）

論國外醫(yī)療救助的實(shí)踐與成功經(jīng)驗(yàn)

周 悅1崔 煒2

（1.北京師范大學(xué)管理學(xué)院，北京 100875；2.民政部社會福利中心調(diào)研部，北京 100053）

醫(yī)療救助體系是“能夠惠及窮人”的服務(wù)。國際社會非常重視對弱勢群體的醫(yī)療救助，注重法規(guī)建設(shè)、資格認(rèn)定、項(xiàng)目開發(fā)、資金籌措、社會參與，國外醫(yī)療救助的成功實(shí)踐給我國醫(yī)療救助城鄉(xiāng)一體化提供了許多借鑒和啟示。

弱勢群體；醫(yī)療救助；實(shí)踐；經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)療救助工作是一項(xiàng)解決群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)利益的民心工程，已經(jīng)成為當(dāng)前我國多層次醫(yī)療保障體系的托底制度，也是保障患有疾病的弱勢群體健康的最后一道防線。《世界人權(quán)宣言》明確規(guī)定:“人人有權(quán)享受為維持他本人和家庭的健康和福利所需的生活水準(zhǔn)，包括疾病醫(yī)療”。1978年，聯(lián)合國《阿拉木圖宣言》提出了每個國家都要實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)，這集中體現(xiàn)在社會各個階層要“不受歧視、不缺衣少食，享受體面的生活水平和必要的衛(wèi)生條件、消除恐懼、擁有體面的工作等”。2004年，世界銀行發(fā)布的《世界發(fā)展報(bào)告》指出：醫(yī)療救助體系是“能夠惠及窮人”的服務(wù)。國際社會非常重視對弱勢群體的醫(yī)療救助，國外醫(yī)療救助的成功實(shí)踐給我國醫(yī)療救助城鄉(xiāng)一體化提供了許多借鑒和啟示。

（一）注重法規(guī)建設(shè)，從制度上體現(xiàn)醫(yī)療救助的公益性

國外發(fā)達(dá)國家在制定醫(yī)療救助專項(xiàng)法規(guī)方面歷史悠久，在救助程度上以保障基本醫(yī)療需求為主并依據(jù)國情的不同有所區(qū)分，在救助原則上秉承事先救助、先搶救后繳費(fèi)等原則。醫(yī)療救助的專項(xiàng)法規(guī)與原則的較早確立為醫(yī)療救助快速、高效發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

在醫(yī)療救助立法上，英國是法規(guī)歷史最長、內(nèi)容較完善的國家。1601年《伊麗莎白濟(jì)貧法》的誕生標(biāo)志著國家開始組織濟(jì)貧事務(wù)，也是西方最早以法律形式確定社會救助制度；此后在1834年，又頒布了新的《濟(jì)貧法》；隨著新情況的出現(xiàn)，在1976年頒布了《補(bǔ)充救助法》。美國的醫(yī)療救助立法由聯(lián)邦政府確立總體原則并由其下屬機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健財(cái)政局（HCFA）管理救助制度，具體的實(shí)施細(xì)則由各州自行管理。聯(lián)邦政府先后制定了《社會保障法》與《福利改革法案》，各州的具體醫(yī)療救助計(jì)劃存在很大差異，但各州在總體保障水平和質(zhì)量上較為平衡，沒有較大的差距。

在救助程度上，醫(yī)療救助水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)，國外發(fā)達(dá)國家的救助水平明顯高于發(fā)展中國家，但是也與政府對醫(yī)療救助、弱勢群體福利的關(guān)注度相關(guān)。英國對特定人群實(shí)施救助，確立了“基本醫(yī)療服務(wù)包”項(xiàng)目，并隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不斷增加新的服務(wù)和需求。德國基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，不因繳費(fèi)的多少而差別提供醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)了公平性和共濟(jì)性。美國的醫(yī)療救助除了保障基本醫(yī)療需求外，還增加了專業(yè)護(hù)理、家庭護(hù)理等較高層次服務(wù)。一些發(fā)展中國家如泰國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，但是政府非常重視醫(yī)療保障服務(wù)。2001年，泰國經(jīng)濟(jì)剛從亞洲金融危機(jī)中復(fù)蘇，就馬上推出了全民醫(yī)保的政策，進(jìn)而向全民醫(yī)保邁進(jìn)，將社會保障與救助放到優(yōu)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的位置。

在救助原則上，國外發(fā)達(dá)國家大多選擇事先救助，即預(yù)先確定受助者，在其治療疾病時產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)同配套機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)救助的及時性和便利性。事前救助相對于事后救助而言，具有受助者事先墊付全額醫(yī)療費(fèi)用、再向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算的突出優(yōu)勢，能夠有效防止低收入者因無能力墊付醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療、拖延治療、貧困加劇等惡性循環(huán)的發(fā)生。對于沒有參加醫(yī)療保險的公眾，國外遵循先搶救后繳費(fèi)的原則。如美國在1986年通過了《緊急醫(yī)療護(hù)理和勞動法》，作出了事先搶救不拖延治療的規(guī)定，違反者受到法律的制裁，實(shí)施者可申請由政府財(cái)政補(bǔ)貼和報(bào)銷醫(yī)院成本費(fèi)用，這充分體現(xiàn)了醫(yī)德醫(yī)責(zé)與人道主義。

（二）注重資格認(rèn)定，從審核上把握醫(yī)療救助的規(guī)范性

國外醫(yī)療救助對象覆蓋范圍較廣，增加了貧困邊緣群體與危機(jī)事件受難群體，救助資格的認(rèn)定非常嚴(yán)格，注重救濟(jì)與發(fā)展同步推進(jìn)，救助資格管理過程實(shí)行動態(tài)審核機(jī)制，救助資格的事后管理建立了違規(guī)操作的懲處機(jī)制。

國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)療救助對象覆蓋范圍相對較廣泛，英國醫(yī)療救助對象主要是老年人、身體欠佳者、享受任意政府津貼者、稅收抵免者和低收入者。美國醫(yī)療救助覆蓋全國人口的10%，許多州規(guī)定享受補(bǔ)充保障收入者即可享受醫(yī)療救助，包括強(qiáng)制的特困人群和自主的特困人群。此外，一些國家將貧困邊緣群體也納入保障范圍，如美國部分州對收入低于聯(lián)邦貧困線300%以下的人群提供保費(fèi)補(bǔ)貼，法國則為收入為CMU計(jì)劃收入標(biāo)準(zhǔn)的120%以下的邊緣人群提供自愿醫(yī)療保險援助計(jì)劃，以幫助該部分人群應(yīng)付高額的醫(yī)療服務(wù)自付費(fèi)用。英國對危機(jī)事件的受難群體建立醫(yī)療救助項(xiàng)目，針對災(zāi)后心理與生理需求提供救助服務(wù)。國外發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療救助也包括非本地區(qū)的居民但急需醫(yī)療救助的流動人口。

醫(yī)療救助的資格認(rèn)定關(guān)系到救助的公平性和效率性，各國都制定了全面系統(tǒng)的認(rèn)定程序。美國醫(yī)療救助申請者需要經(jīng)過權(quán)威部門的經(jīng)濟(jì)調(diào)查，對其財(cái)產(chǎn)、工資、保險等多個經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格審查，對不符合救助標(biāo)準(zhǔn)的不予救助。新加坡的醫(yī)療救助由有關(guān)醫(yī)院的保健基金委員會根據(jù)現(xiàn)有的援助準(zhǔn)則和申請者的經(jīng)濟(jì)狀況確定向救助申請者援助的款額。巴西采用的是全民免費(fèi)醫(yī)療制度，并建立醫(yī)療保健服務(wù)計(jì)劃，滿足經(jīng)濟(jì)困難者的就醫(yī)和保健需要。印度按照收入水平的高低、農(nóng)村和城市的不同嚴(yán)格認(rèn)定貧困人口，增加對窮人、婦女和兒童的醫(yī)療保健服務(wù)。在醫(yī)療救助上，國外注重救濟(jì)與發(fā)展并舉。日本《生活保障法》規(guī)定，國家為貧困人口提供基本醫(yī)療保障，還需幫助其自立，擺脫貧困，通過對其財(cái)產(chǎn)和能力的評估設(shè)計(jì)脫貧計(jì)劃。

在救助資格的管理上，國外堅(jiān)持動態(tài)審核機(jī)制，即定期對受助者的財(cái)產(chǎn)、收入等經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行審核，確保受助者信息的及時更新與完善。在柬埔寨，受助者的信息定期審核由社會工作者完成，這是因?yàn)樯鐣ぷ髡吆蜕鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員可以深入社區(qū)了解情況，與社區(qū)居民密切溝通，能夠保證信息的真實(shí)性和有效性。美國對受助者建立統(tǒng)一信息庫，實(shí)時監(jiān)控其經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療、教育等信息變化，對醫(yī)療救助數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評估，判斷受助者的實(shí)際情況并展開進(jìn)一步的援助。對于一些醫(yī)療救助的違規(guī)操作者，國外建立了嚴(yán)格的懲罰機(jī)制，如英國醫(yī)療救助有嚴(yán)格的審批機(jī)制和約束機(jī)制，一旦查處弄虛作假者，將處以費(fèi)用5倍的罰款。對挪用、濫用救助專項(xiàng)資金的人員及組織處以嚴(yán)厲的懲罰。

（三）注重項(xiàng)目開發(fā)，從內(nèi)容上滿足醫(yī)療救助的實(shí)效性

國外醫(yī)療救助項(xiàng)目的形式呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)，既包括資金層面的醫(yī)療救助費(fèi)用減免、補(bǔ)貼、補(bǔ)償，還有實(shí)物層面的醫(yī)療器械與藥品救助，也包括服務(wù)層面醫(yī)療保健知識與技術(shù)援助。國外醫(yī)療救助項(xiàng)目的內(nèi)容除包含基本醫(yī)療救助包，還有高層次的保健、護(hù)理等，涵蓋窮人、老人、婦女、兒童、殘障人士等弱勢群體。

國外醫(yī)療救助項(xiàng)目形式多樣。如美國醫(yī)療救助采取起付線、共同保險或共同支付的形式對受助者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行減免，還建立醫(yī)療照顧制度，對老年人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，對少年兒童實(shí)施早期和定期普查、診斷和治療服務(wù)等。美國針對特定群體的醫(yī)療救助項(xiàng)目運(yùn)作較為成熟，如艾滋病人的治療與護(hù)理、黑人婦女的醫(yī)療救濟(jì)等。美國疾病控制與預(yù)防中心注重發(fā)病的預(yù)防與防護(hù)，提供小兒先天性缺陷與發(fā)育不良預(yù)防、慢性病預(yù)防和健康促進(jìn)、性病與結(jié)核預(yù)防等服務(wù)。日本疾病預(yù)防控制一般是國家監(jiān)督，各都道府縣各自負(fù)責(zé)。根據(jù)相關(guān)法律，各都道府縣及一些市開設(shè)保健所，一般是30萬人口設(shè)一個保健所，負(fù)責(zé)疾病預(yù)防與控制。此外，一些發(fā)達(dá)國家還通過醫(yī)療資金、技術(shù)、設(shè)備、人員等形式援助欠發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療救助，改善世界偏遠(yuǎn)落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件。

國外醫(yī)療救助項(xiàng)目的內(nèi)容不盡相同，總體來講與經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求、衛(wèi)生水平相關(guān)。新加坡政府提供醫(yī)療門診救助，每名患者平均獲得50%的醫(yī)藥津貼，未成年和老年患者還可享受醫(yī)藥費(fèi)的半價優(yōu)惠。在住院費(fèi)用上，新加坡政府為在C和B2等級病房接受治療的申請人提供不同水平的醫(yī)療津貼。澳大利亞實(shí)行低收入保健卡制度，持卡人可以享受藥物福利計(jì)劃提供的藥品費(fèi)用減免，還可以從地方政府享受到門診、牙科、眼科醫(yī)療費(fèi)用支付、交通補(bǔ)助、電費(fèi)補(bǔ)助等。德國的醫(yī)療救助主要面向低收入家庭和特殊困難家庭，對高齡、殘疾、生育等特殊需求者，救助標(biāo)準(zhǔn)要比一般標(biāo)準(zhǔn)高30%。法國實(shí)行為低收入者全額報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的公共醫(yī)療保險計(jì)劃，對低收入邊緣群體則出臺了由國家為其購買補(bǔ)充的自愿醫(yī)療保險援助計(jì)劃，幫助其支付自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。巴西建立了以治療與住院為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)傳遞模式，關(guān)注婚前和兒童保健、高血壓及癌癥防治等方面服務(wù)。

（四）注重資金籌措，從來源上追求醫(yī)療救助的廣泛性

國外醫(yī)療救助資金的籌集分為政府籌資和社會籌資兩類，以政府籌資為主，社會籌資的來源廣泛，包括社會募捐和特別捐稅補(bǔ)助，資金的管理引入第三方的審計(jì)和監(jiān)督機(jī)制。

縱觀國外醫(yī)療救助資金的籌集經(jīng)驗(yàn)，資金來源主要是政府財(cái)政撥款。國外發(fā)達(dá)國家基本完成了醫(yī)療救助資金轉(zhuǎn)移支付的制度化建設(shè)。美國醫(yī)療救助的所有費(fèi)用都由聯(lián)邦政府和州政府共同承擔(dān)，聯(lián)邦政府下?lián)芨髦莸呐涮踪M(fèi)用是以貧困發(fā)生率、人均收入水平、地方財(cái)力情況等一系列客觀因素為基礎(chǔ)制定的，最小的配套率是50%，最大的配套率是83%。此外，聯(lián)邦政府還負(fù)擔(dān)各州50%的管理費(fèi)用。按照各州人均收入進(jìn)行撥款配額，可以有效緩解不同地區(qū)之間的醫(yī)療救助水平差異，保障醫(yī)療救助的公平性和可及性。巴西聯(lián)邦政府為鼓勵醫(yī)生到偏遠(yuǎn)地區(qū)工作，制定了內(nèi)地化計(jì)劃，所開私人診所得到政府較多的掛號費(fèi)補(bǔ)助，并負(fù)責(zé)每月給醫(yī)生支付工資，相當(dāng)于發(fā)達(dá)地區(qū)公立機(jī)構(gòu)醫(yī)生工資的兩倍。印度政府從2006年開始的10年內(nèi)將斥資9000億盧比，用于醫(yī)療設(shè)施基礎(chǔ)建設(shè)和購買醫(yī)療衛(wèi)生器械，確保未來十年印度各大醫(yī)院的醫(yī)生和床位數(shù)量增加一倍，護(hù)理人員增加兩倍。

國外醫(yī)療救助資金的來源還包括社會籌資。英國1948年建立國家衛(wèi)生服務(wù)制度，服務(wù)宗旨是不論個人收入狀況如何，依據(jù)人們需求提供全面的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。82%的醫(yī)療救助資金來自政府財(cái)政撥款，12%來自國民保險稅，其余部分來自社會及慈善機(jī)構(gòu)的捐款和其他收入。新加坡建立了政府補(bǔ)貼和醫(yī)療基金制度相結(jié)合的醫(yī)療救助制度，包括保健儲蓄計(jì)劃、健保雙全計(jì)劃和增值健保雙全計(jì)劃、保健基金計(jì)劃，作為醫(yī)療救助的專項(xiàng)基金，政府每年從預(yù)算盈余中撥出一定數(shù)額存入該基金，用于資助無法支付醫(yī)療費(fèi)用的貧困人員。而保健基金的投資所得每年分派給公立醫(yī)院，專門協(xié)助貧困人員支付在公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用。在部分發(fā)展中國家政府對貧困人口沒有專門的醫(yī)療救助，主要依靠非政府組織和國際資金，并與發(fā)達(dá)國家合作醫(yī)療救助項(xiàng)目，充分發(fā)動國內(nèi)外社會力量獲得捐助，解決了貧困人口的一些基本衛(wèi)生服務(wù)需求。在資金的管理上，國外基本建立了完備的運(yùn)作機(jī)制和評估機(jī)制，實(shí)現(xiàn)救助基金的保值與增值，確保救助資金合理、有效投資和使用。

（五）注重社會參與，從主體上發(fā)揮醫(yī)療救助的多元性

國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)療救助實(shí)施主體呈現(xiàn)多元化趨勢，基本實(shí)現(xiàn)了政府為主導(dǎo)，并與企業(yè)和第三部門有效協(xié)同、分工合作的良性發(fā)展局面。

在醫(yī)療救助實(shí)施主體的選擇和管理上，政府建立準(zhǔn)入機(jī)制、引入競爭機(jī)制，確保救助實(shí)施的有效、有序開展。英國醫(yī)療救助制度的救助項(xiàng)目主要實(shí)行社區(qū)醫(yī)院上門護(hù)理、上門保健服務(wù)以及優(yōu)先服務(wù)等。而美國的救助項(xiàng)目主要是向醫(yī)院和醫(yī)生購買規(guī)定項(xiàng)目內(nèi)的服務(wù)，提供給符合條件的人。在醫(yī)療救助的實(shí)施中引入準(zhǔn)入機(jī)制和顧客評價機(jī)制，對投標(biāo)醫(yī)院進(jìn)行資質(zhì)篩選，嚴(yán)格審核其硬件設(shè)施與軟件設(shè)施，定期組織培訓(xùn)與提升項(xiàng)目。對于顧客滿意度低、社會評價差的醫(yī)院或醫(yī)生，采取嚴(yán)格的懲戒機(jī)制。在醫(yī)療救助的實(shí)施主體上建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為元組織的救助體系，公眾可以就近獲取藥品治療、保健護(hù)理、健康咨詢等服務(wù)。美國建立了醫(yī)療護(hù)理人員資格認(rèn)證制度，只有定期考核合格的護(hù)理人員，才能在社區(qū)為公眾服務(wù)，提高了社區(qū)醫(yī)療救助的水平和質(zhì)量。

國外醫(yī)療救助實(shí)施主體分工明確，合作密切。新加坡的社會醫(yī)療救助通過第三部門如社會團(tuán)體和民間組織開展，活動較為頻繁，公信力較高，社會滿意度較高。新加坡的第三部門有各種宗教團(tuán)體、志愿組織和基金會，又設(shè)立協(xié)會，實(shí)施的醫(yī)療救助項(xiàng)目為殘疾人提供住宿、護(hù)理、物理治療和職業(yè)訓(xùn)練，同時舉辦各種老年人協(xié)會，為無依無靠的貧病老人提供吃、住、護(hù)理等方面的服務(wù)。日本設(shè)立民生委員會即由社會熱心救助的人士自愿組織的團(tuán)體，在協(xié)助政府救濟(jì)項(xiàng)目實(shí)施、彌補(bǔ)政府救濟(jì)項(xiàng)目不足、參與生活和醫(yī)療救助及城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生福利事宜等方面發(fā)揮重要作用。菲律賓政府致力于確保其居民獲得公平、高質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，但由于其貧困人口比例過高，醫(yī)療救助水平較低。菲律賓政府積極鼓勵第三部門參與貧困救助，以提高居民整體醫(yī)療救助水平。德國的傳教士醫(yī)院、華裔青年聯(lián)誼會以及馬尼拉唐人街慈善基金等組織，為貧困人口提供免費(fèi)的藥品、治療與服務(wù)。馬尼拉唐人街慈善基金組織星期日的義診活動已經(jīng)堅(jiān)持了19年，目前，平均每次接待貧困患者500人左右，自愿提供服務(wù)的醫(yī)生達(dá)60人左右。

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C913 < class="emphasis_bold">［文章標(biāo)識碼］ A

A

1671-5136（2011） 03-0030-03

2011-07-12

周悅，女，河北樂亭人，北京師范大學(xué)管理學(xué)院公共管理專業(yè)2009級碩士研究生。研究方向：公共福利發(fā)展；

崔煒，男，內(nèi)蒙古烏海市人，民政部社會福利中心調(diào)研部工作、管理學(xué)博士。研究方向：政府治理與社會保障。