○ 李俊英1 李一輝2

（1、中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)武漢學(xué)院湖北武漢430079 2、長(zhǎng)江職業(yè)學(xué)院 湖北 武漢430074）

主輔分離是國(guó)有企業(yè)改革過(guò)程中，為強(qiáng)調(diào)和突出國(guó)有大型企業(yè)主業(yè)的一項(xiàng)具體改革措施。國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)主任李榮融指出，“中央企業(yè)要積極貫徹國(guó)家宏觀調(diào)控要求，發(fā)揮積極作用”，他要求中央企業(yè)要深化改革，實(shí)施主輔分離，徹底解決企業(yè)辦社會(huì)問(wèn)題。

對(duì)于主輔分離企業(yè)的醫(yī)院，國(guó)家有關(guān)部門也指出，分離企業(yè)自辦醫(yī)院要遵循《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》的原則，并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革相結(jié)合，主要采取兩種分離方式。第一，符合當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的企業(yè)自辦醫(yī)院，既可從企業(yè)分離出來(lái)實(shí)行產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，也可按照自愿的原則，由企業(yè)與當(dāng)?shù)卣畢f(xié)商移交，將醫(yī)院的資產(chǎn)、人員成建制移交當(dāng)?shù)卣?，由?dāng)?shù)卣y(tǒng)一管理。當(dāng)?shù)卣邮沼欣щy的，企業(yè)可單獨(dú)或與其他企事業(yè)單位聯(lián)合辦醫(yī)，組建獨(dú)立的法人單位。第二，凡不符合當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求的企業(yè)自辦醫(yī)院，可以停辦或撤院改建成為企業(yè)內(nèi)設(shè)衛(wèi)生所（衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室）、門診部。并且中央還強(qiáng)調(diào)，企業(yè)自辦醫(yī)院分離后，醫(yī)院自負(fù)盈虧確有困難的，企業(yè)可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)能力，在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)行定額補(bǔ)貼或逐年遞減補(bǔ)貼的辦法，予以資金支持。

可見，主輔企業(yè)分離自辦醫(yī)院是大勢(shì)所趨，也是深化改革，進(jìn)一步發(fā)展國(guó)有大型企業(yè)的需要。中央已經(jīng)給出了相關(guān)的政策和實(shí)施途徑，因此，只要各個(gè)企業(yè)選擇合適的改制模式，醫(yī)院就能順利從主業(yè)中分離出來(lái)。

一、主輔分離企業(yè)醫(yī)院改制后醫(yī)院性質(zhì)定位

按照國(guó)家有關(guān)政策，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類進(jìn)行管理。營(yíng)利性醫(yī)院是指追求利潤(rùn)最大化，獲取的利潤(rùn)由醫(yī)院投資人或所有人控制和支配。而非營(yíng)利性醫(yī)院不以營(yíng)利為目的，可以有利潤(rùn)但不能分紅。國(guó)家根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、社會(huì)功能及其承擔(dān)的任務(wù)，制定并實(shí)施不同的財(cái)稅、價(jià)格政策。非營(yíng)利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位，享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)由同級(jí)財(cái)政給予合理補(bǔ)助，并按照扣除財(cái)政補(bǔ)助和藥品差價(jià)收入后的成本制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，其他非營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不享受政府補(bǔ)貼，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)，衛(wèi)生、財(cái)政等部門要加強(qiáng)對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格放開，并依法自主經(jīng)營(yíng)，照章納稅。

從目前改制的情況看，許多醫(yī)院定位為非營(yíng)利性組織，這樣做有許多優(yōu)勢(shì)，如不納稅等。但從法律角度來(lái)說(shuō)，定位為非營(yíng)利性醫(yī)院，那么投資者只有管理的權(quán)力，發(fā)工資可以，但沒(méi)有分紅或者盈利的權(quán)利，否則就是違法的，更是沒(méi)有產(chǎn)權(quán)的，所以說(shuō)，既然是企業(yè)的投資行為，卻要定位到非營(yíng)利性質(zhì)，這是要冒相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)的，也不符合投資人的初衷。

二、我國(guó)醫(yī)院改制的幾種模式

經(jīng)過(guò)多年的醫(yī)院改制實(shí)踐，我國(guó)的醫(yī)院改制的主要模式有以下四種。

第一種為中外合資、合作型。外商、港商、臺(tái)商與國(guó)內(nèi)大公司投資，興建醫(yī)院或收購(gòu)國(guó)有醫(yī)院，引入全新的管理機(jī)制。比如投資7億元人民幣興建的西安高新醫(yī)院，作為我國(guó)允許外資進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域以來(lái)投資最大的一家合資醫(yī)院，也是國(guó)家衛(wèi)生部批準(zhǔn)的西北首家中外合資綜合性醫(yī)院，采用的就是這種模式。

第二種為合作經(jīng)營(yíng)型。以政府集體和內(nèi)部職工共同出資為前提條件，同時(shí)吸納社會(huì)和個(gè)人股金共同辦院，可以新建醫(yī)院，也可以在原國(guó)有醫(yī)院基礎(chǔ)上改造，汲取股份制管理辦法，實(shí)行勞動(dòng)聯(lián)合為主、資本為輔的經(jīng)營(yíng)管理形式。比如處于主輔分離的北京燕化醫(yī)院采用的就是這種模式。

第三種為資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、并購(gòu)重組型。這種模式有多種表現(xiàn)形式，包括：將醫(yī)院整體或部分資產(chǎn)，通過(guò)招投標(biāo)的形式，轉(zhuǎn)讓給職工個(gè)人所有或個(gè)人經(jīng)營(yíng)；部分轉(zhuǎn)制：資產(chǎn)評(píng)估確認(rèn)后，通過(guò)招投標(biāo)，整體轉(zhuǎn)讓給職工個(gè)人，建立新型勞動(dòng)聘用關(guān)系，轉(zhuǎn)讓所得資金主要用于退休人員剝離支出，支付職工補(bǔ)償金及償還債務(wù)；對(duì)所有資產(chǎn)進(jìn)行公開轉(zhuǎn)讓，醫(yī)院改制成為獨(dú)立的法人實(shí)體，在編職工一律與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系，轉(zhuǎn)讓價(jià)款除去改制成本后，專項(xiàng)用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革遺留問(wèn)題處理；“動(dòng)產(chǎn)買斷，不動(dòng)產(chǎn)租賃”，將醫(yī)院固定資產(chǎn)租賃給經(jīng)營(yíng)者使用，經(jīng)營(yíng)者享有節(jié)余的經(jīng)營(yíng)收益，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

第四種模式為公司型。通過(guò)公司化改造，將醫(yī)院改制建立成具有科學(xué)性、規(guī)范化的資本結(jié)構(gòu)、組織運(yùn)行方式和經(jīng)營(yíng)管理模式，使其既能滿足公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的需要，又能符合充滿生機(jī)與活力的現(xiàn)代企業(yè)制度發(fā)展的客觀要求。

三、主輔分離企業(yè)醫(yī)院的改制模式選擇

股份制是社會(huì)化大生產(chǎn)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物，是現(xiàn)代企業(yè)的一種有效組織形式和運(yùn)營(yíng)方式，也是國(guó)有經(jīng)濟(jì)發(fā)揮主導(dǎo)作用的一個(gè)重要途徑。主輔分離企業(yè)醫(yī)院改制，其目的之一就是要實(shí)現(xiàn)國(guó)有資本從非主業(yè)的退出。目前有一種說(shuō)法是，公立醫(yī)院改制引入社會(huì)資本，但仍維持非營(yíng)利醫(yī)院的性質(zhì)。所謂“國(guó)有民營(yíng)”是一個(gè)新名詞，可以理解為不改變國(guó)有資產(chǎn)的屬性而將醫(yī)院整體或部分交由社會(huì)資本經(jīng)營(yíng)、管理，國(guó)有資產(chǎn)所屬方對(duì)社會(huì)資本的保值增值有一系列的考核指標(biāo)，同時(shí)社會(huì)資本對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)、管理、人事有充分的自主權(quán)。

這種方式實(shí)際上有點(diǎn)類似“承包”，對(duì)經(jīng)營(yíng)不善的醫(yī)院可以通過(guò)外力推動(dòng)發(fā)展，但事實(shí)上在運(yùn)作過(guò)程中漏洞較大。主要問(wèn)題是：由于不發(fā)生產(chǎn)權(quán)變更便無(wú)需評(píng)估，那誰(shuí)來(lái)實(shí)施有效的過(guò)程監(jiān)控和考核，又如何防止在交易過(guò)程中可能的國(guó)有資產(chǎn)流失？同時(shí)這個(gè)說(shuō)法有一個(gè)很大的概念混淆，雖然冠名為改制，但事實(shí)上是不確切的。在我國(guó)改制一般是指國(guó)有企業(yè)、事業(yè)、集體企業(yè)、私有企業(yè)按照有關(guān)法律、行政法規(guī)的要求改組為有限責(zé)任公司和股份有限公司。改制的過(guò)程是對(duì)生產(chǎn)力等要素進(jìn)行量化的過(guò)程，其結(jié)果是投資主體明確和產(chǎn)權(quán)清晰界定，股東承擔(dān)有限責(zé)任。

如此看來(lái)，改制的結(jié)果就是有限公司，有限公司即是營(yíng)利性的機(jī)構(gòu)。雖然公立醫(yī)院引入社會(huì)資本仍維持非營(yíng)利醫(yī)院性質(zhì)，在表面上新設(shè)的醫(yī)院可以按照公司法的要求，建立理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)等公司治理結(jié)構(gòu)，但在未來(lái)操作上特別是在社會(huì)資本的產(chǎn)權(quán)界定，包括初始投入、積累、轉(zhuǎn)讓、終止清算以及回報(bào)范圍的界定、回報(bào)的合理性、回報(bào)比例、回報(bào)的方式、回報(bào)的稅收等由于不符合法理而往往似是而非、左右為難，將最終由于這一行為沒(méi)有清晰的法律界定而導(dǎo)致未來(lái)缺乏足夠的可操作性。

改制的模式有兩種選擇，即整體改制和部分改制。整體改制對(duì)醫(yī)院的所有資產(chǎn)包括房屋建筑、儀器設(shè)備、土地使用權(quán)、技術(shù)等進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估后，醫(yī)院業(yè)務(wù)、資產(chǎn)、人員等經(jīng)營(yíng)要素整體改制為有限責(zé)任公司，產(chǎn)權(quán)歸屬方確認(rèn)為該有限公司之投資主體。為了后續(xù)融資的需要，按照合理的股權(quán)架構(gòu)，以有限公司為主要發(fā)起方聯(lián)合其他發(fā)起人，包括社會(huì)資本、戰(zhàn)略投資者等整體變更為股份有限責(zé)任公司。部分改制只對(duì)醫(yī)院的非核心業(yè)務(wù)進(jìn)行改制，將非核心業(yè)務(wù)外包出去，或者在資產(chǎn)清查后組成有限責(zé)任公司。

整體改制是相對(duì)來(lái)說(shuō)比較干凈的改制模式，產(chǎn)權(quán)歸屬明確，醫(yī)院未來(lái)的治理架構(gòu)完全按市場(chǎng)化的模式建立。但這種模式操作起來(lái)比較復(fù)雜，對(duì)政策環(huán)境要求較高，同時(shí)由于是高等級(jí)的醫(yī)院改制，為減少社會(huì)震蕩不宜普及推廣。部分改制醫(yī)療業(yè)的服務(wù)鏈由醫(yī)療服務(wù)、物流、后勤等組成，對(duì)一些大型醫(yī)院和新建醫(yī)院可以采取醫(yī)療服務(wù)與建設(shè)、管理、運(yùn)營(yíng)分開的模式，即對(duì)一部分非醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)行分切和外包，實(shí)現(xiàn)一定程度上的市場(chǎng)運(yùn)作，例如后勤、物流這些業(yè)務(wù)可以交給醫(yī)院與其他社會(huì)資本出資成立的管理公司和物流公司，同時(shí)也可將醫(yī)院的營(yíng)銷、IT委托給類似的管理公司打理，也可以由外及里將設(shè)備、建筑物、檢測(cè)業(yè)務(wù)、部分科室等剝離以降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。

具體操作可以采取將現(xiàn)有非醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)、設(shè)備、人員等獨(dú)立剝離，并進(jìn)行資產(chǎn)評(píng)估，引入其他投資者共同成立管理類的有限公司。如新建醫(yī)院、科室等，則可考慮采取所有者與經(jīng)營(yíng)者分開的策略，由投資者投資建造病房等設(shè)施，購(gòu)買醫(yī)療器械等，轉(zhuǎn)租給醫(yī)院使用，醫(yī)院方則支付租金等。

部分改制只對(duì)大型醫(yī)院、集團(tuán)化醫(yī)院或新建醫(yī)院有效，只有具備一定的規(guī)模效應(yīng)才能吸引投資者。該方案比較適合一些中小城市的整體改革；剝離難度較高，牽涉到國(guó)有資產(chǎn)、人員流向等問(wèn)題；需對(duì)具體項(xiàng)目的成本與收益進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)測(cè)算；對(duì)投資者的專業(yè)能力要求較高。

這種模式與原來(lái)“院中院”的不同之處，在于不涉及、不影響公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，符合經(jīng)營(yíng)性資產(chǎn)由市場(chǎng)轉(zhuǎn)向商業(yè)運(yùn)作。公益性的醫(yī)院服務(wù)則維系不變的原則。這種模式整體震動(dòng)不大，在一定程度上可以募集部分資金并降低醫(yī)院的運(yùn)作成本，但由于剝離部分的資產(chǎn)、業(yè)務(wù)、人員與原有醫(yī)院的關(guān)聯(lián)度較高，操作起來(lái)有一定難度。

四、主輔分離企業(yè)醫(yī)院選擇整體股份化改制的優(yōu)勢(shì)

1、有利于改制醫(yī)院的整合和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展

維護(hù)職工合法權(quán)益、穩(wěn)定職工隊(duì)伍是主輔分離順利推進(jìn)的首要基礎(chǔ)和基本條件。改制指導(dǎo)文件強(qiáng)調(diào)“改制方案必須得到職工代表大會(huì)的同意”，而且還明確指出“國(guó)有企業(yè)改制方案和國(guó)有控股企業(yè)改制為非國(guó)有的企業(yè)的方案，必須提交企業(yè)職工代表大會(huì)或職工大會(huì)審議，充分聽取職工意見。其中，職工安置方案需經(jīng)企業(yè)職工代表大會(huì)或職工大會(huì)審議通過(guò)后方可實(shí)施改制。改制為非國(guó)有的企業(yè)，要按照有關(guān)政策處理好改制企業(yè)與職工的勞動(dòng)關(guān)系”。

同時(shí)，國(guó)資委文件也提到“在國(guó)有大中型企業(yè)主輔分離、輔業(yè)改制，分流安置富余人員過(guò)程中，經(jīng)國(guó)資監(jiān)管機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門確定列入主輔分離、輔業(yè)改制范圍企業(yè)的資產(chǎn)處置，應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于國(guó)有大中型企業(yè)主輔分離輔業(yè)改制分流安置富余人員的實(shí)施辦法》（國(guó)經(jīng)貿(mào)企改[2002]859號(hào)）及有關(guān)配套文件的規(guī)定執(zhí)行。對(duì)于改制企業(yè)的國(guó)有凈資產(chǎn)按規(guī)定進(jìn)行各項(xiàng)支付的剩余部分，采取向改制企業(yè)的員工或外部投資者出售的，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理，具體交易方式可由所出資企業(yè)或其主管部門（單位）決定”。

因此，如何在符合國(guó)家法律法規(guī)和國(guó)務(wù)院及相關(guān)部委關(guān)于改制的相關(guān)文件的基礎(chǔ)上，為參與改制醫(yī)院的醫(yī)院?jiǎn)T工謀求最大的權(quán)益，是本方案考慮的核心問(wèn)題。根據(jù)自愿原則，員工在獲得“身份置換補(bǔ)償金”后，可通過(guò)出資成為醫(yī)院的實(shí)際股東，從而使自己的利益與醫(yī)院的利益一致化。特別是通過(guò)讓管理層和技術(shù)骨干相對(duì)持大股，體現(xiàn)了醫(yī)院作為知識(shí)密集型組織的特點(diǎn)，符合“知識(shí)就是生產(chǎn)力”的論斷，而專家隊(duì)伍的穩(wěn)定，既有利于吸引和留住人才，也有利于醫(yī)院的整合和長(zhǎng)期發(fā)展。

2、有利于吸引戰(zhàn)略投資者，減小了改制后的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)

主輔分離企業(yè)醫(yī)院選擇整體股份化改制方案提出的基于產(chǎn)權(quán)多元化的整體改制方案，明確了各出資方的權(quán)利和義務(wù)，并且指出了根據(jù)出資額多少來(lái)決定各方權(quán)限，因此，有利于引進(jìn)戰(zhàn)略投資者。一方面，因?yàn)橛袊?guó)有股的參與，使戰(zhàn)略投資者不必?fù)?dān)心改制醫(yī)院的整合和穩(wěn)定；另一方面，國(guó)有股是參股而不是控股，使戰(zhàn)略投者不必?fù)?dān)心過(guò)多的行政干預(yù)。毫無(wú)顧慮的戰(zhàn)略投資者可在對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略，作出適當(dāng)?shù)耐顿Y決策。外部資本的引入，既激活了改制醫(yī)院的市場(chǎng)意識(shí)，又促進(jìn)了醫(yī)院?jiǎn)T工的觀念轉(zhuǎn)變，從而提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，減小了醫(yī)院的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。

五、主輔分離企業(yè)醫(yī)院選擇整體股份化改制的風(fēng)險(xiǎn)

1、操作起來(lái)比較復(fù)雜，改制的震動(dòng)較大

鑒于改制醫(yī)院的實(shí)際情況，主輔分離企業(yè)醫(yī)院選擇整體股份化改制方案的執(zhí)行困難較大，主要原因在于員工對(duì)方案和主輔分離的認(rèn)識(shí)上。但只要將改制前的工作做細(xì)，宣傳到位，讓員工認(rèn)清形勢(shì)，以集體利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益為重，同時(shí)轉(zhuǎn)換觀念，理解方案，那么這些困難就比較容易得到解決。

2、對(duì)政策環(huán)境的要求較高

醫(yī)院是一個(gè)特殊的組織，醫(yī)院改制既要符合主輔分離的大方向，又要符合醫(yī)院的實(shí)際。主輔分離的根本目標(biāo)是要轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制，提高資本的運(yùn)作效率。因此，主輔分離企業(yè)醫(yī)院選擇整體股份化改制方案，會(huì)將改制醫(yī)院定義為非政府主辦經(jīng)濟(jì)組織。但是，由于人們對(duì)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的認(rèn)識(shí)一時(shí)難以轉(zhuǎn)變，這種定位以及員工身份的置換等都必須得到相關(guān)政策的支持，改制才能順利推行。

[1]定光平、韓冰華：租賃制是我國(guó)農(nóng)地制度創(chuàng)新的方向[J].生態(tài)經(jīng)濟(jì)，2007（5）.

[2]牟燕、郭忠興、于波、吳冬梅：農(nóng)業(yè)補(bǔ)貼政策對(duì)農(nóng)地租賃市場(chǎng)中供給和需求決策的影響分析[J].資源調(diào)查與評(píng)價(jià)，2007（24）.

[3]王麒麟、根鎖、鬼木俊次：土地租賃行為的實(shí)證分析[J].內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007（4）.