李兆通

廣東化州市那務(wù)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科 化州 525139

腹股溝疝約占腹外疝的90%以上。近年來(lái)雖然對(duì)修補(bǔ)方法進(jìn)行改進(jìn)，但仍有3% ～10%的復(fù)發(fā)率［1］。2005～2010，我院行成人傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)513例，復(fù)發(fā)55例，現(xiàn)將復(fù)發(fā)原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 55例中男46例，女9例;年齡18～76歲，平均55.7歲，其中＞60歲26例。左側(cè)22例，右側(cè)33例。斜疝46例，直疝6例，股疝3例。行Ferguson法27例，Bassini法16例，McVay法9例，疝囊高位結(jié)扎加內(nèi)環(huán)修補(bǔ)3例。術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間:3個(gè)月～12年，平均14.9個(gè)月。其中1年內(nèi)復(fù)發(fā)41例(占71.54%)。術(shù)中發(fā)現(xiàn):疝囊直徑為7～30 cm，疝環(huán)口＞2.5 cm 36例，＜2.5 cm 19例。4例外環(huán)口有縫線縫合，腹股溝管及內(nèi)環(huán)口解剖層次清楚。11例修補(bǔ)處裂開(kāi)瘢痕增生，腹股溝管解剖層次不清。

1.2 手術(shù)方法 行疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)35例，Marlex補(bǔ)片修補(bǔ)11例，Shouldice術(shù)9例。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個(gè)月～5 a，無(wú)1例再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因很多，大致有以下幾種。

3.1 對(duì)腹股溝管的解剖不熟悉 沒(méi)有正確修補(bǔ)腹股溝管后壁引起直疝發(fā)生的解剖原因是直疝三角區(qū)腹橫筋膜逐漸薄弱或聯(lián)合腱、腱膜弓萎縮、松弛，影響了腹股溝管后壁的穩(wěn)定性。本組行傳統(tǒng)的Mcvay法修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)6例，均為沒(méi)有正確修補(bǔ)腹股溝管的后壁，即腹橫筋膜的缺損。正確的修補(bǔ)應(yīng)是將聯(lián)合腱和腹橫筋膜弓狀緣與構(gòu)成腹股溝管下壁的髂恥束及陷窩韌帶和恥骨梳韌帶縫合，構(gòu)成新的腹股溝管后壁。

3.2 對(duì)內(nèi)環(huán)修補(bǔ)重視不夠 成人斜疝患者內(nèi)環(huán)擴(kuò)張，并使腹股溝管后壁移位、變薄。人體在直立時(shí)，腹股溝區(qū)所承受的壓力較平臥時(shí)大3倍，如果手術(shù)時(shí)未修補(bǔ)較大內(nèi)環(huán)，按照腹內(nèi)壓力學(xué)原則，最弱點(diǎn)承受的壓力最大(即所謂焦點(diǎn)壓力)，容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本組術(shù)后復(fù)發(fā)的病例中內(nèi)環(huán)口＞2.5 cm者36例，占65.45%。說(shuō)明內(nèi)環(huán)修補(bǔ)在防止疝復(fù)發(fā)中的重要地位。因此，作者主張成人斜疝修補(bǔ)，特別是內(nèi)環(huán)較大者，一定要緊縮縫合內(nèi)環(huán)。

3.3 縫合處張力過(guò)大 腹股溝韌帶與聯(lián)合腱強(qiáng)行縫合修補(bǔ)，致修補(bǔ)處為有較大張力。此時(shí)如縫合的組織面上有脂肪組織嵌入，必然影響愈合。另外，有時(shí)兩者縫合不能完全拉在一起，僅靠縫線的張力維持，若選擇縫線不當(dāng)，患者腹壓增加縫線斷裂也易致復(fù)發(fā)。本組行有張力疝修補(bǔ)52例，其中11例修補(bǔ)處裂開(kāi)。除切口血腫、感染，主要原因還在于縫合處張力過(guò)大。故作者主張對(duì)較大缺損者，手術(shù)通常在同側(cè)臨近的腹直肌前鞘做相當(dāng)于腹股溝管后壁長(zhǎng)度的減張切口，以減輕后壁修補(bǔ)的縫線張力。

3.4 術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技巧不足 本組55例中有37例首次手術(shù)在基層衛(wèi)生院施行，由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，技巧差，修補(bǔ)時(shí)選擇術(shù)式不當(dāng)或損傷腹股溝神經(jīng)時(shí)有發(fā)生。本組＞60歲26例患者中有5例斜疝選用Ferguson法。另外，個(gè)別醫(yī)師對(duì)滑動(dòng)性疝等復(fù)雜疝的修補(bǔ)方法沒(méi)有掌握，盲目手術(shù)致使術(shù)后復(fù)發(fā)。我們?cè)龅?例滑動(dòng)性疝修補(bǔ)后33 d復(fù)發(fā)、嵌頓的青年礦工，根據(jù)患者主訴手術(shù)醫(yī)師叫他術(shù)后絕對(duì)臥床休息1個(gè)月，結(jié)果他多休息了3 d，一起床腫塊又下降不能回納伴疼痛難忍。再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)疝囊根本沒(méi)有打開(kāi)，更談不到高位結(jié)扎，僅行前壁修補(bǔ)。因此，術(shù)后復(fù)發(fā)在所難免，還增加了嵌頓機(jī)會(huì)。

3.5 患者肌體的內(nèi)在缺陷因素 腹外疝的主要原因是腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓增高。腹內(nèi)壓增高勢(shì)必也影響?zhàn)扌扪a(bǔ)的效果。如腹水、腹脹、劇烈咳嗽、前列腺增生排尿困難、習(xí)慣性便秘等。此外，消瘦、貧血或代謝障礙等也容易引起切口愈合不良而造成手術(shù)失敗。本組1例76歲老人因合并慢性支氣管炎、前列腺增生、糖尿病，嵌頓疝術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)，不得不引起醫(yī)師的注意。遇到上述情況時(shí)，術(shù)前應(yīng)努力予以糾正。

研究發(fā)現(xiàn)［2］，部分患者腹股溝區(qū)的筋膜薄弱與局部的膠原合成或轉(zhuǎn)換過(guò)程中存在遺傳性或獲得性缺陷有關(guān)。因局部的筋膜很脆弱，缺損經(jīng)常較大，即使是減張修補(bǔ)，實(shí)際上仍然存在較大的難以克服的張力。修復(fù)并不能終止局部筋膜的韌度的繼續(xù)減弱，這也是減張修補(bǔ)仍達(dá)不到令人滿(mǎn)意降低復(fù)發(fā)率的原因。

疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)利用疝環(huán)充填物分散來(lái)自腹腔的壓力，并由一補(bǔ)片填補(bǔ)了局部的薄弱或缺損，從而避免了局部強(qiáng)制性的縫合修補(bǔ)。Rutkow等［3］報(bào)道這種無(wú)張力疝修補(bǔ)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.1%，復(fù)發(fā)疝為2%。本組行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)35例，Marlex補(bǔ)片修補(bǔ)11例，Shouldice術(shù)9例，術(shù)后隨訪6個(gè)月～5 a，無(wú)1例再?gòu)?fù)發(fā)。因此，該術(shù)式可有效降低疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率。

［1］肖玉根.疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在老年雙側(cè)腹股溝疝中的應(yīng)用［J］.臨床外科雜志，2002，10(4):7.

［2］唐健雄.疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(4):205 －206.

［3］Rutkow IM，Robbins AW.Mesh plug hernia repair:a follow－ up report［J］.Surgery，1995，117(3):587 －598.