閆 磊 劉東軍

鄭州卷煙廠職工醫(yī)院外科 鄭州 450000

甲狀腺次全切除術是普外科常見手術之一，預防術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生是該手術成功的關鍵。我院外科2004－01～2009－01共行甲狀腺次全切除手術38例，現將其術后并發(fā)癥的預防分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行甲狀腺次全切除手術38例，男16例，女22例;年齡38～70歲。結節(jié)性甲狀腺腫31例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進5例，橋本甲狀腺腫2例。

1.2 手術方法 全麻，仰臥位，肩部墊高8～10 cm。取胸骨切跡上2橫指橫弧形切口，兩側達胸鎖乳突肌前緣。切開皮膚、皮下、頸闊肌，在頸闊肌深面的疏松組織間分離皮瓣并固定之。沿頸白線分開帶狀肌，采取先下，外側，后上被膜內游離腺體。當甲狀腺峽部與側葉呈膜狀連接時，可先行切斷，若與較寬腺組織相連，可在游離上極后鉗夾，剪斷后縫扎。將緊靠腺體表面的血管分支連同周圍組織一并分束結扎，不刻意解剖喉返神經和甲狀旁腺。處理血管后鈍性分離瘤體，腺體游離完成后可將其提至切口外，直視下分別鉗夾剪斷，切除瘤體?；撞恐鸫慰p扎。有氣管軟化者應用4號絲線將氣管的兩側前壁縫合后固定于雙側胸鎖乳突肌上，切口常規(guī)置直徑5 mm的硅膠管引流。切口采用皮下縫合，皮緣對齊后外用傷口貼牽拉后包扎。

2 結果

38例甲狀腺次全切除術病人，術后給予抗炎及對癥藥物應用，術后48～72 h內拔除引流管，術后2～3 d換藥，5～7 d去除傷口貼。本組未出現失音、嗆咳、呼吸困難、聲調變低、低鈣抽搐等并發(fā)癥。1例術后出現聲音嘶啞，1周后恢復正常。喉鏡檢查雙側聲帶無異常。

3 討論

甲狀腺次全切術后最常見的并發(fā)癥有聲音嘶啞、聲調變低、嗆咳、低鈣抽搐、呼吸困難、窒息等。輕者常影響患者生活質量，重者可危及患者生命。對于某些特殊職業(yè)者甚至是災難性的，必須加以預防。(1)術后血腫:術后血腫壓迫是引起呼吸困難和窒息的原因之一。血腫來源于手術中止血不徹底。分離皮瓣時，應選擇好層次，在頸闊肌與頸深筋膜間疏松組織層進行。處理主要血管時均采用先結扎、再用止血鉗鉗夾，剪斷后再次結扎，并予以縫扎。若先處理甲狀腺上血管，再處理甲狀腺中血管及下血管，常因暴露不良，容易造成出血及損傷。改變腺體游離順序后，即先處理甲狀腺下血管再處理甲狀腺中血管，最后處理甲狀腺上血管，使腺體上極空間顯露良好，可在直視下處理甲狀腺上血管。(2)氣管軟化:氣管軟化是導致氣管塌陷，出現呼吸道梗阻造成術后呼吸困難和窒息的另一主要原因。術中常規(guī)檢查氣管的彈性及硬度，正常的氣管彈性硬度觸之如鼻尖。若觸摸之如口唇柔軟，甚至彈性消失，則有氣管軟化的可能，應立即將氣管筋膜固定于胸鎖乳突肌上以達到氣管外支撐，可避免由此引起的呼吸困難和窒息。(3)喉返神經及喉上神經損傷;盡管喉返神經的術中探查不會增加神經損傷率，還可減少其損傷的危險性［1］。但我們體會到:不刻意解剖喉返神經能避免因解剖神經過程中造成的副損傷。在處理甲狀腺下極血管時，不處理甲狀腺下動脈主干，而是緊靠腺體表面將血管分支同周圍組織一并鉗夾結扎;保留腺體背側氣管食管溝部甲狀腺組織，以避免損傷喉返神經。同時在處理腺體上極時動作輕柔，不作過度牽拉或強行托出，上極較高者，緊靠腺體逐一結扎上動脈分支。這樣可以避免喉上神經的損傷。(4)甲狀旁腺的損傷:甲狀旁腺損傷常導致低鈣抽搐，常因挫傷、誤切及暫時血供障礙所致。預防方法是處理甲狀腺血管均緊靠甲狀腺，于甲狀腺真假被膜間進行(囊內切除法)，不做刻意解剖和顯露。腺體組織的側后面采用鈍性分離，切除的腺體常規(guī)檢查，若發(fā)現有甲狀旁腺在內，應立即將腺體取出移至胸鎖乳突肌內側的深處，可避免甲狀旁腺功能低下。(5)甲狀腺危象:對于甲亢病人，嚴格掌握適應證和充分進行術前準備在預防術后甲狀腺危象中有非常重要的地位，對于碘過敏者，應用激素能有效控制甲亢癥狀，安全度過手術期［2］。

［1］王深明.甲狀腺外科的進展與熱點問題［J］.中國實用外科雜志，2003，23(3):174 －179.

［2］王廣義.慢性甲狀腺炎合并甲亢的治療［J］.中國實用外科雜志，2003，23(3):140.