張 潔 張克娜

河南煤化焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院CT室 焦作 454150

煤工塵肺是由于煤礦工人長(zhǎng)期大量吸入煤粉塵所導(dǎo)致的肺部彌漫性、纖維性改變。對(duì)于塵肺纖維化病變，目前還沒有特殊的治療方法，大容量全肺灌洗是針對(duì)存在于塵肺病患者肺部的粉塵性和炎性細(xì)胞性肺泡炎而采取的比較有效治療措施。我院2007-01～2010-09對(duì)38例煤塵肺患者進(jìn)行大劑量支氣管肺泡灌洗術(shù)治療，療效肯定?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例均為男性;年齡55～65歲，平均61歲。所有患者均經(jīng)職業(yè)防治機(jī)構(gòu)確診，接觸煤塵史18～26 a，均伴有明顯的呼吸困難和喘息癥狀。肺功能檢查有不同程度的限制性通氣功能障礙。

1.2 灌洗方法 全麻，取側(cè)臥位，插入氣管雙腔導(dǎo)管插管，左右分隔完全、無漏氣，純氧通氣15 min。將灌洗肺的導(dǎo)管與灌洗液容器相連接，(灌洗液容器要高于隆突水平約30 cm)。在呼氣末用血管鉗夾緊，行對(duì)側(cè)單肺純氧通氣5～7 min，使灌洗側(cè)肺泡內(nèi)氧吸收，利于灌洗液注入肺內(nèi)。開始灌洗用預(yù)加熱到37°C氯化鈉溶液，引流瓶用y形管連接，置于床平面下20 cm處(灌洗瓶懸于距腋中線50 cm，引流瓶置于低于腋中線約60 cm處)。第1次灌洗量根據(jù)患者不同的該側(cè)肺的功能殘氣量500～1 000 mL，灌入速度控制在300～400 mL/min，基本與肺吸收氧的速度相當(dāng)，以利于肺內(nèi)剩余氧吸收。避免在支氣管內(nèi)形成壓縮的空氣袋，影響灌洗液與肺泡直接接觸。第2次以后的灌洗液量為500～1000mL再加上相當(dāng)于該肺的潮氣量?？煞磸?fù)進(jìn)行3～5次，總灌洗量一般＜10 000 mL。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 術(shù)前護(hù)理:①心理護(hù)理:耐心細(xì)致做好解釋，向患者及家屬介紹手術(shù)的目的、特點(diǎn)及過程，讓患者了解灌洗的全過程，增強(qiáng)治療疾病的信心，消除緊張恐懼心理。告訴患者術(shù)中主動(dòng)配合對(duì)減少耗氧、防止氣道壓力增高而引起呼吸拮抗的重要性。對(duì)情緒特別緊張的患者，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物，保證患者充足的睡眠。盡量把患者安置在單人間或者小病室內(nèi)，保持環(huán)境清潔安靜，減少人員走動(dòng)。②宣教措施:訓(xùn)練患者做有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，以利于灌洗后殘余液的排出，預(yù)防術(shù)后肺不張及其他并發(fā)癥。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理:準(zhǔn)確記錄灌入量和排出液量，保持灌洗液溫度在37°C左右，不可過高或過低。同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、呼吸、及血氧飽和度的變化，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理，并根據(jù)不同病情掌握好灌洗時(shí)間。密切觀察回收液顏色變化，如轉(zhuǎn)清透明，可不必再灌。若出現(xiàn)紅色，表明氣管或肺泡有輕度損傷，此時(shí)可用溫度稍低的灌洗液，以促進(jìn)血管收縮，減輕和控制出血［1］。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理:①密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度及血氧飽和度的變化。術(shù)后給予充分吸痰，氣管套管接呼吸機(jī)輔助呼吸。保持血氧飽和度＞90%，注意及時(shí)吸痰以排出肺內(nèi)潴留的灌洗液。根據(jù)血氧飽和度、血?dú)饨Y(jié)果及患者缺氧癥狀有無改善，可逐漸降低吸氧濃度。②觀察患者神智的變化，有無出現(xiàn)嗜睡、抽搐、譫妄、昏迷等癥狀。同時(shí)觀察體溫、脈搏、心律。及時(shí)抽取血?dú)鈽?biāo)本送檢，通過PaCO2、PaO2、PH的變化判斷肺功能的改善情況。③術(shù)后2 h部分患者可出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，此種發(fā)熱與灌洗液在肺泡內(nèi)吸收產(chǎn)生吸收熱有關(guān)。此時(shí)應(yīng)告訴患者發(fā)熱屬正常生理變化，很快就會(huì)降至正常。④拔管前給予充分吸痰，拔管后協(xié)助患者拍背、翻身，鼓勵(lì)其咳嗽，排痰。⑤進(jìn)入康復(fù)期，運(yùn)用有效的應(yīng)對(duì)要領(lǐng)，提高康復(fù)期自我保健能力，戒煙。出院后要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意保暖，防止感冒。房間定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，加強(qiáng)自身防護(hù)，減少感染機(jī)會(huì)。一旦出現(xiàn)感染癥狀，及早就醫(yī)，控制病情。加強(qiáng)肺功能鍛煉，建議調(diào)離原從事的有害粉塵作業(yè)工作崗位［2］。

2 結(jié)果

本組術(shù)中未出現(xiàn)肺部感染、肺不張、自發(fā)性氣胸、液胸等異常情況。術(shù)后隨訪2周～6月33例(86.8%)，較治療前胸悶、氣短、乏力癥狀緩解，上呼吸道感染次數(shù)減少。

3 討論

大劑量支氣管肺泡灌洗術(shù)不僅能排出肺泡內(nèi)殘存的粉塵及吞塵巨噬細(xì)胞，還能排出肺間質(zhì)內(nèi)已沉積但尚未被包裹的粉塵及吞塵巨噬細(xì)胞，盡可能消除肺部致纖維化因子，扼制病情發(fā)展。本組患者通過有效灌洗和綜合護(hù)理措施，患者胸悶、氣喘癥狀明顯減輕，有效阻止了塵肺的繼續(xù)發(fā)展，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，療效肯定。

［1］鄭英，張曉霞.1例肺泡蛋白質(zhì)沉積癥行肺泡大容量灌洗術(shù)的手術(shù)期護(hù)理［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，6(1):95-96.

［2］李變英.大容量全肺灌洗治療煤礦工人塵肺病的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，33(8):37.

(收稿 2011-03-20)