王華凡

河南長(zhǎng)垣縣中醫(yī)院骨科 長(zhǎng)垣 453400

跟骨骨折的臨床治療體會(huì)

王華凡

河南長(zhǎng)垣縣中醫(yī)院骨科 長(zhǎng)垣 453400

目的探討保守治療和手術(shù)治療不同類型跟骨骨折的臨床效果。方法用Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)我院近年來收治的40例跟骨骨折的治療療效。結(jié)果術(shù)后隨訪5個(gè)月～3 a，保守治療16例，優(yōu)10例(62.5%)，良4例，可2例。手術(shù)治療24例，優(yōu)22例(91.66%)，良1例，可1例。結(jié)論保守治療和手術(shù)治療均是跟骨骨折的有效治療方法，正確選擇跟骨骨折的治療方式，對(duì)提高臨床治愈率，減少并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。

保守治療;手術(shù)治療;跟骨骨折

跟骨骨折是臨床常見骨折之一，占全身骨折的2%［1］， 以青少年常見，多數(shù)是由高處跌下時(shí)足跟直接著地壓縮所引起跟骨骨折，少數(shù)為撕脫骨折，跟骨骨折占跗骨骨折的60%［2］，60～75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而跟骨骨折的治療尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療一直是臨床醫(yī)生面臨的復(fù)雜問題，若是破壞了距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折，治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的功能殘疾。跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋少，且跟骨為松質(zhì)骨，血液循環(huán)比較豐富，故治療困難，后遺癥多，預(yù)后較差。我科根據(jù)跟骨骨折的不同類型采取保守治療及手術(shù)治療的方法治療40例跟骨骨折，現(xiàn)將臨床治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007-06～2009-06在我院骨科收治的跟骨骨折40例，男28例，女12例;年齡14～57歲，平均35.5歲。單側(cè)跟骨骨折32例，雙側(cè)跟骨骨折8例，合并其他部位骨折者7例。40例均采用Easewood分型法分型:Ⅰ型13例，Ⅱ型16例，Ⅲ型11例。保守治療16例，手術(shù)治療24例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療:凡未波及距下關(guān)節(jié)的骨折，包括無移位或輕度移位的結(jié)節(jié)水平骨折、無移位或輕度移位的結(jié)節(jié)縱型骨折、無移位或輕度移位載距突骨折、跟骨前突骨折等，以及跟骨骨折局部軟組織條件差，全身性疾病嚴(yán)重，身體條件差不適合手術(shù)者，骨折嚴(yán)重粉碎關(guān)節(jié)復(fù)位沒必要或無意義者，均根據(jù)情況分別采用功能治療或者鋼托或關(guān)節(jié)石膏外固定治療6～8周。

1.2.2 手術(shù)治療:凡累及距下關(guān)節(jié)的單純或復(fù)合性骨折，關(guān)節(jié)面不平整，臺(tái)階≥1 mm者，跟骨骨折有壓縮、移位、變寬、變短者及內(nèi)移畸形者，Bohler’s角改變者，Gissan’s角≤90°或≥130°者，跟骰關(guān)節(jié)骨折塊有分離或移位者，跟骨軸位片顯示內(nèi)外翻成角畸形者，跟骨體外側(cè)壁的剪切骨折者，跟骨粗隆后上骨折塊分離者等，均采取切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方法給予治療。對(duì)于粉碎性或完全塌陷空洞骨折者或者部分SandersII型骨折者，可考慮經(jīng)濟(jì)條件給予微創(chuàng)手術(shù)治療。

1.3 療效的判定 按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定治療效果，分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu):無疼痛、行走正常，恢復(fù)原來工作，評(píng)分為90～100分。良:行走基本正常、可有輕微的行走痛，但恢復(fù)原來工作，評(píng)分為75～89分?？?有較明顯行走痛及輕微跛行，體力勞動(dòng)者需改變工種，評(píng)分為50～74分。差:感染、骨缺損、關(guān)節(jié)僵直，評(píng)分＜50分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行處理。檢驗(yàn)方法采用四格表資料x2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

對(duì)所有患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪5月～3 a。保守治療16例，優(yōu)10例(62.5%)，良4例，可2例。手術(shù)治療24例，優(yōu)22例(91.66%)，良1例，可1例，此1例術(shù)后出現(xiàn)局部水腫滲液嚴(yán)重，采用抬高患肢、冰敷、脫水、抗感染等對(duì)癥治療，局部皮膚逐漸恢復(fù)。骨折愈合時(shí)間3～7個(gè)月，平均4.5個(gè)月。手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于保守治療(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.042)。

3 討論

跟骨是人體中最大的跗骨，是足弓的重要組成，對(duì)人體的負(fù)重及行走有至關(guān)重要的作用。跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形態(tài)不規(guī)則，共有六個(gè)面和四個(gè)關(guān)節(jié)面，跟骨是足內(nèi)、外側(cè)縱弓后支的共同后壁和足外側(cè)柱的后部，其前端對(duì)距骨起支撐作用，承受身體重量;跟骨上部有三個(gè)關(guān)節(jié)面，分別為前、中、后，與距骨構(gòu)成距下關(guān)節(jié)復(fù)合體，維持距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和力學(xué)的穩(wěn)定;跟骨后關(guān)節(jié)面的面積最大，承受大部分的體質(zhì)量。由跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)分別向跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)和前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)做連線，所形成的夾角為骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bohler’s角)，正常范圍為25°～40°，由跟骨外側(cè)溝底向前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)做連線，此連線與后關(guān)節(jié)面的夾角為跟骨交叉角(Gissan’s角)，正常范圍為120°～145°，在跟骨骨折后的X片上可看到兩個(gè)夾角值超過正常范圍。跟骨骨折的主要原因是由于外力作用于跟骨交叉角，使其產(chǎn)生一種楔形擠壓作用力，超過其可承受的力時(shí)產(chǎn)生骨折，同時(shí)又承受壓力對(duì)跟骨周圍骨塊壓縮而產(chǎn)生骨折。

近年來隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，對(duì)跟骨骨折的認(rèn)識(shí)不斷提高，有更多分類方法，本組40例病例均采用Easewood分型法，分為3型［3］，I型:跟骨外側(cè)關(guān)節(jié)骨塊外翻移離距骨下關(guān)節(jié)，跟骨體骨塊內(nèi)翻成角;Ⅱ型:載距突骨折骨塊旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻，外側(cè)關(guān)節(jié)骨塊抬高部分中間壁粉碎;Ⅲ型:外側(cè)關(guān)節(jié)骨塊嵌人跟骨體內(nèi)，在外側(cè)形成殘留的外側(cè)壁、外側(cè)關(guān)節(jié)骨塊壓痛、遠(yuǎn)離距骨。由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨折類型多樣，以及跟骨周圍皮膚軟組織覆蓋少，抵御缺血壞死和感染的能力較差等因素，使跟骨骨折治療難度增大，目前臨床治療方法也多種多樣，特別是對(duì)累及距下關(guān)節(jié)的治療方法的爭(zhēng)議較多，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是是否需要手術(shù)，手術(shù)指證以及手術(shù)時(shí)機(jī)等，隨著科學(xué)的發(fā)展和臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，近年來跟骨骨折的臨床治療取得很大的進(jìn)步，得到了滿意的療效。對(duì)于需要保守治療者，采用手法復(fù)位后，石膏外固定或者單純牽引，以及加壓包扎等。根據(jù)病情盡早做功能訓(xùn)練，通常來說，6周后可拆除外固定，在不負(fù)重的情況下做踝關(guān)節(jié)的屈伸和內(nèi)外翻功能鍛煉，8周后需在足弓墊的保護(hù)下由輕到重、由短暫到持續(xù)漸進(jìn)負(fù)重訓(xùn)練，有的骨折復(fù)位后可用跟骨鞋或者塑形夾板加以外固定。對(duì)于需要手術(shù)治療的患者，均采取切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方法給予治療。正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)可減少術(shù)后切口感染，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇主要取決于局部軟組織的狀況、合并損傷是否嚴(yán)重及患者的全身情況，一般認(rèn)為傷后7～14 d行手術(shù)治療，此有利于降低跟骨骨折手術(shù)后軟組織發(fā)生創(chuàng)傷問題的幾率。如果骨折嚴(yán)重移位，軟組織嵌入骨折內(nèi)，或者發(fā)現(xiàn)伴有足部骨筋膜室綜合征的閉合性骨折時(shí)最好選擇急診手術(shù)。如出現(xiàn)腫脹和水泡時(shí)，則需延遲到2～3周后在進(jìn)行手術(shù)，否則，肌肉痙攣以及致密的軟組織腫脹使經(jīng)皮復(fù)位移位骨折碎片的困難加大，不利于碎片的去除，使其遺留后遺癥或者促使其產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥。

手術(shù)操作是影響切口愈合的重要因素，手術(shù)入路的選擇以外側(cè)入路為佳，目前大多學(xué)者也主張取外側(cè)入路，外側(cè)入路可以更好地顯露距下關(guān)節(jié)，切口選用L形切口，圓鈍轉(zhuǎn)角，縱形切口位于跟腱和腓骨長(zhǎng)短肌腱之間，避免損傷腓骨長(zhǎng)短肌腱和腓腸皮神經(jīng)，足部水平切口位于足背皮膚和足底皮膚交界處，剝離皮瓣時(shí)，避免使用電刀，以免加重血供危機(jī)，用克氏針插入腓骨或距骨牽開皮瓣，減少牽拉皮瓣，注意不要損傷腓腸神經(jīng)，有利于保護(hù)皮瓣血供，防止切口邊緣發(fā)生壞死和感染，跟骨為松質(zhì)骨，血液循環(huán)比較豐富，術(shù)后出血多，應(yīng)常規(guī)放置引流管。在復(fù)位時(shí)首先應(yīng)考慮對(duì)Bohler’s角、跟骨體的高度、長(zhǎng)度及寬度的恢復(fù)，其次考慮恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面和跟骨軸的正常值，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在，手術(shù)治療跟骨骨折要盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，最大可能地幫助恢復(fù)患肢功能。

綜上所述，正確選擇跟骨骨折的治療方式，把握好手術(shù)治療時(shí)機(jī)，規(guī)范操作，做好術(shù)后護(hù)理，對(duì)提高臨床治愈率，減少并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。

［1］唐三元，楊輝，付海鷹，等.跟骨骨折的鋼板內(nèi)固定治療［J］.實(shí)用骨科雜志，2008，14(5):275-278.

［2］孫宏慧，王強(qiáng)，唐農(nóng)軒.跟骨骨折的手術(shù)治療［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2001，8(12):1 232-1 234.

［3］李山珠，俞光榮，梅炯，等.跟骨骨折圍手術(shù)期的處理［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(4):243-245.

(收稿 2011-03-8)

【中圖文分類號(hào)】 R683

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1007-8991(2011)04-0037-03