王錦梅

河南項(xiàng)城市婦幼保健院 項(xiàng)城 466200

護(hù)理記錄是指患者住院期間，護(hù)士按護(hù)理程序及路徑、醫(yī)囑、病情發(fā)展?fàn)顩r、癥狀或發(fā)生的事情加以說(shuō)明。是護(hù)理過(guò)程客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄［1］。為了使護(hù)理記錄更加客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，減少記錄缺陷引起的糾紛。2010-08～2010-12，我院護(hù)理部組織各科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院各病區(qū)運(yùn)行病歷中的護(hù)理文書(shū)進(jìn)行自查，筆者負(fù)責(zé)護(hù)理記錄單單項(xiàng)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果及原因分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全院10個(gè)病區(qū)，每個(gè)病區(qū)隨機(jī)抽查10份運(yùn)行病歷，共抽查100份病歷，護(hù)理記錄單總數(shù)為436頁(yè)，其中有缺陷的護(hù)理記錄單173頁(yè)，占39.68%，無(wú)缺陷的護(hù)理記錄單263頁(yè)，占60.32%。

1.2 方法 按照2001年河南省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)抽出的護(hù)理記錄單436頁(yè)進(jìn)行逐一檢查。查書(shū)寫(xiě)是否真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、連貫，頁(yè)面是否整潔、無(wú)涂改，護(hù)欄是否填寫(xiě)齊全，簽字是否規(guī)范等。

2 結(jié)果

436頁(yè)護(hù)理記錄中，觀察記錄不全面42頁(yè)(9.63%)，?？铺攸c(diǎn)不突出53頁(yè)(12.1%)，缺乏連續(xù)性46頁(yè)(10.55%)，醫(yī)護(hù)記錄不吻合12頁(yè)(2.75%)，危重病人不使用量化指標(biāo)、出入量不準(zhǔn)確23頁(yè)(5.28%)，記錄失去真實(shí)性、前后矛盾18頁(yè)(4.13%)，未簽字或簽字不規(guī)范17頁(yè)(3.9%)，楣欄不齊全23頁(yè)(5.28%)，頁(yè)面不整潔有涂改38頁(yè)(8.72%)，重新抄寫(xiě)15 頁(yè)(3.44%)。

3 原因分析

3.1 缺陷種類繁多 其中內(nèi)容記錄不全面、?？铺攸c(diǎn)不明顯、缺乏連續(xù)性最為突出。我院近幾年新上崗護(hù)士較多，且學(xué)歷偏低，三基知識(shí)差。護(hù)理部崗前培訓(xùn)學(xué)時(shí)較短，年輕護(hù)士對(duì)疾病的觀察能力、文字描述能力較薄弱，專科疾病知識(shí)更是潰乏。加之法律意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)護(hù)理文件的認(rèn)識(shí)性不足［2］，在臨床工作中只重視解決實(shí)際問(wèn)題，不重視護(hù)理記錄。出現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象。

3.2 醫(yī)護(hù)記錄不吻合 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中涉及時(shí)間性的環(huán)節(jié)很多，如病人入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡時(shí)間、執(zhí)行和停用醫(yī)囑時(shí)間、病情變化，急危重患者搶救及用藥時(shí)間等。存在醫(yī)護(hù)不吻合，主要是為因?yàn)榛鶎俞t(yī)院護(hù)士嚴(yán)重缺編，工作繁瑣，特別時(shí)急診、入院、分娩或搶救時(shí)，常常是回憶性記錄，有的醫(yī)生開(kāi)好醫(yī)囑后未及時(shí)交給護(hù)士，使護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)。檢查中時(shí)間不吻合的最多，這就潛伏了一個(gè)延誤搶救和治療不及時(shí)的法律責(zé)任，同時(shí)使醫(yī)護(hù)記錄都失去了真實(shí)性。

3.3 記錄不真實(shí)，前后矛盾 護(hù)理記錄內(nèi)容的源泉來(lái)自于病人，是護(hù)士深入病房收集資料和為病人提供護(hù)理服務(wù)后，密切觀察動(dòng)態(tài)變化而記錄下來(lái)的［3］。而實(shí)際工作中，個(gè)別護(hù)士慎獨(dú)精神較差，尤其是夜班表現(xiàn)更為突出，未觀察病人，而憑主觀印象而記錄，如引流管、尿管早已拔除，仍記錄引流管通暢，引流液多少多少等。

3.4 未簽字或簽字不規(guī)范 主要表現(xiàn)在非注冊(cè)護(hù)士簽名而帶教護(hù)士未簽名，甚至根本就沒(méi)護(hù)士簽名?！蹲o(hù)士管理辦法》第四章第十九條規(guī)定，“未經(jīng)護(hù)士職業(yè)注冊(cè)者不得從事護(hù)士工作”?，F(xiàn)階段由于我院年資高的護(hù)士種種原因脫離臨床一線較多，臨床注冊(cè)護(hù)士嚴(yán)重青黃不接，多數(shù)非注冊(cè)護(hù)士在注冊(cè)護(hù)士的帶教下執(zhí)行醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。由于當(dāng)時(shí)事務(wù)繁多，帶教者未能及時(shí)簽名。另外一種情況就是，由于錯(cuò)寫(xiě)、涂改較多，重新抄寫(xiě)，出現(xiàn)多班次不同簽名而同一筆跡的現(xiàn)象。一旦有醫(yī)療糾紛，此種情況屬明顯違法行為，必然給醫(yī)院的舉證帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。

3.5 危重病人記錄不使用量化指標(biāo)，出入量不準(zhǔn)確 表現(xiàn)在經(jīng)常使用“多”或“少”、“高”或“低”、“尚可”、“少許”等。其原因是個(gè)別護(hù)士概念模糊，24 h攝入量和排出量各包括什么，怎樣記錄，基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)應(yīng)明確指示。低年資護(hù)士基礎(chǔ)理論知識(shí)不扎實(shí)，造成描述不準(zhǔn)確，多計(jì)算或少計(jì)算，再者就是測(cè)量尿量及其他液量的容器刻度不準(zhǔn)確，直接影響統(tǒng)計(jì)出入量的準(zhǔn)確性。

4 對(duì)策

4.1 加強(qiáng)法律知識(shí)和三基知識(shí)的學(xué)習(xí) 首先通過(guò)學(xué)習(xí)讓護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄是具有法律效力的，是病人或家屬可隨時(shí)復(fù)印的客觀資料。記錄必須嚴(yán)格遵照科學(xué)性、真實(shí)性、及時(shí)性和完整性，并且與醫(yī)療文件同步的原則。護(hù)理部結(jié)合護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)三基知識(shí)的培訓(xùn)，建立并實(shí)施護(hù)理人員培訓(xùn)制度，定期對(duì)不同層次護(hù)士進(jìn)行不同層面的考核，尤其是對(duì)新護(hù)士，崗前開(kāi)展護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化培訓(xùn)，上崗后由帶教老師重點(diǎn)指導(dǎo)，本著觀察、做、記錄、簽名一致的原則。對(duì)憑空想象記錄者，嚴(yán)格批評(píng)教育，從重處罰，通過(guò)反面教材常敲警鐘。通過(guò)護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論、晨會(huì)及現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)等多種形式使臨床護(hù)士掌握常見(jiàn)病的病因，臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。另外加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn)力度，根據(jù)本科常見(jiàn)病、急危重、復(fù)合損傷及特殊病種進(jìn)行?？剖谡n。輪流講座，達(dá)到教與學(xué)相長(zhǎng)的目的。定期進(jìn)行理論考試，嚴(yán)肅考紀(jì)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

4.2 提高床護(hù)比，合理配置人員 各科護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)護(hù)理部向院方申請(qǐng)?jiān)黾幼o(hù)理人員，確保在崗護(hù)士有足夠的精力投入工作，避免高年資護(hù)士不必要的調(diào)崗而脫離臨床一線，發(fā)揮傳幫帶作用。處處體現(xiàn)以人為本，營(yíng)造寬松、和諧的工作環(huán)境和文化氛圍。只有對(duì)護(hù)士人性化的管理，才能有護(hù)士對(duì)病人人性化的護(hù)理?？茖W(xué)安排班次和分配值班護(hù)士，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者。護(hù)士有要充足的時(shí)間和精力，觀察病人、巡視病房、收集完整信息、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。

4.3 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 加強(qiáng)三級(jí)質(zhì)量控制的作用。護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格把關(guān)，要求每班必須認(rèn)真閱讀上一班所寫(xiě)護(hù)理記錄。接班者發(fā)現(xiàn)上一班有錯(cuò)記、漏記時(shí)，及時(shí)提醒及更正。護(hù)士長(zhǎng)每天要對(duì)新入院、危重病人護(hù)理記錄單予以檢查，提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，在易出現(xiàn)時(shí)間不一致的各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，確保同步。對(duì)一些責(zé)任心不強(qiáng)，書(shū)寫(xiě)潦草或書(shū)寫(xiě)能力較差的同志，找準(zhǔn)原因，有的放失做思想教育，引起重視，引讀樣本，幫助查找書(shū)寫(xiě)規(guī)律，以減少差錯(cuò)，確保護(hù)理記錄單的質(zhì)量。

［1］周素莉.護(hù)理記錄中潛在的法律問(wèn)題及對(duì)策［J］.中國(guó)臨床護(hù)理，2010，2(1):67 -68.

［2］郭宇紅，何明英，鄧慧梅.護(hù)理文件缺陷與對(duì)策［J］.臨床合理用藥雜志，2009，2(8):83 -84.

［3］劉振華.醫(yī)療糾紛防范與應(yīng)訴［M］.北京:清華大學(xué)出版社，2003:10.

(收稿 2011-04-06)