景英朝 姚曉騰 荊國杰 祝 剛 劉克君 謝乙團

1)廣東惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516003 2)廣東惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516003

超早期血管內(nèi)栓塞治療破裂的前交通動脈瘤

景英朝1)姚曉騰1)荊國杰1)祝 剛2)劉克君1)謝乙團1)

1)廣東惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516003 2)廣東惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516003

目的總結(jié)超早期血管內(nèi)栓塞治療破裂的前交通動脈瘤的技術(shù)、術(shù)后處理和臨床療效。方法使用微彈簧圈在48 h內(nèi)進行血管內(nèi)介入栓塞21例破裂的前交通動脈瘤，其中寬頸動脈瘤5例，行球囊輔助成形微彈簧圈栓塞術(shù)，術(shù)畢均行腰大池持續(xù)外引流術(shù)。結(jié)果栓塞21例前交通動脈瘤，其中填塞＞90%16例，填塞80% ～90%5例。19例完全康復(fù)，2例留有神經(jīng)功能障礙。結(jié)論超早期血管內(nèi)栓塞治療輔以腰大池持續(xù)外引流術(shù)是治療破裂的前交通動脈瘤的安全有效的方法。

前交通動脈瘤;血管內(nèi)栓塞;腰大池置管外引流術(shù)

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的主要病因之一。前交通動脈瘤的發(fā)生率占全部顱內(nèi)動脈瘤的31%～37%［1］。2005-01～2010-01，我院共收治126例顱內(nèi)動脈瘤，其中前交通動脈瘤39例，占全部動脈瘤的30.9%，21例使用微彈簧圈在48 h內(nèi)進行血管內(nèi)介入栓塞治療，術(shù)畢均行腰大池持續(xù)外引流術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例中男9例，女12例;年齡20～69歲，平均(46.2±10.8)歲。臨床表現(xiàn)均為SAH(其中1次出血18例，2次出血3例)。Hunt-Hess分級:I級7例，Ⅱ級9例，Ⅲ級4例。Ⅳ級1例。全部行CT平掃顯示腦底池高密度影，經(jīng)DSA確診為前交通動脈瘤。動脈瘤大小:1.5 mm×1.5 mm×1.0 mm～9.0mm×9.0mm×8.0mm，體/頸比為1.5～3.0。

1.2 材料 電解脫性彈簧圈(美國Boston公司)，導(dǎo)引導(dǎo)管(美國Boston、Cordis公司)，導(dǎo)管及導(dǎo)絲(美國Cordis公司或美國MTI公司)。腰大池置管持續(xù)外引流材料(浙江億人) 1.3 方法 先行DSA了解動脈瘤的位置、大小、形狀與載瘤動脈關(guān)系及腦底動脈環(huán)等情況。氣管插管全身麻醉下經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療，均采用微彈簧圈行瘤腔內(nèi)填塞，其中5例寬頸動脈瘤，行球囊輔助成形微彈簧圈栓塞術(shù)。栓塞程度80%～90%5例，＞90%16例。栓塞時間在發(fā)病后4～48 h。術(shù)后行腰大池置管持續(xù)外引流術(shù)，引流量150～300mL/d，引流時間為6～10 d。

2 結(jié)果

栓塞后即時復(fù)查DSA示:18例前交通動脈瘤腔完全閉塞，3例遺留少許殘頸顯影。術(shù)中動脈瘤破裂出血1例，經(jīng)栓塞治愈。發(fā)生血管痙攣1例，經(jīng)動脈內(nèi)灌注罌粟堿30mg后緩解。術(shù)后住院時間為7～21 d。術(shù)后3個月左右行DSA復(fù)查19例，18例動脈瘤完全不顯影，1例(1枚)遺留少許殘頸的動脈瘤未顯影且殘頸無增大表現(xiàn)而進行臨床觀察。電話隨訪6～24個月，19例完全康復(fù)，2例留有輕微的神經(jīng)功能障礙。

3 討論

前交通動脈是顱內(nèi)動脈瘤常見的發(fā)生部位，特征性臨床表現(xiàn)是SAH、縱裂及大腦直回血腫，危害較大，可導(dǎo)致病人神經(jīng)功能損害甚至死亡［2］。隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的應(yīng)用和介入材料的發(fā)展，經(jīng)血管內(nèi)治療前交通動脈瘤也有了很大的進步。

3.1 超早期血管內(nèi)栓塞治療破裂的前交通動脈瘤相對開顱夾閉手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢 前交通動脈瘤作為發(fā)病率最高的顱內(nèi)動脈瘤，嚴(yán)重危害了人類的生存。目前國內(nèi)外越來越偏重血管內(nèi)介入的方法［3］。由于前交通動脈瘤的部位較深，破裂出血后急性期內(nèi)腦組織腫脹而較難顯露［4］。立即行開顱夾閉手術(shù)，一方面顯露不清晰，容易損傷神經(jīng)及血管，另一方面開顱手術(shù)多不易被患者及家屬接受，拖延時間會增加再出血的風(fēng)險。血管內(nèi)栓塞治療損傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，比較容易被患者及家屬接受。

3.2 血管內(nèi)拴塞治療破裂的前交通動脈瘤的技術(shù) 前交通動脈血管內(nèi)栓寒治療時放置微導(dǎo)管較為困難。主要是頸內(nèi)動脈分叉處與虹吸段兩個血管U型彎曲連成S型血管扭曲或?qū)б龑?dǎo)管位置不恰當(dāng)所致［5］。另外在較小的動脈瘤、動脈瘤長軸與載瘤動脈血流方向成銳角(微導(dǎo)管回頭)時微導(dǎo)管頭難以穩(wěn)定，在大部分動脈瘤被彈簧圈閉塞后尤其明顯。為此，我們根據(jù)頸內(nèi)動脈的3D圖象將微導(dǎo)管塑形。通常第1個彈簧圈選用3D圈，它可以在動脈瘤內(nèi)“編筐”為下面的充填創(chuàng)造1個支撐結(jié)構(gòu)，并在寬瘤頸架橋，防止彈簧圈移位［5］。彈簧圈的螺旋大小需與動脈瘤囊的最大直徑相適應(yīng)，長度必須盡可能長。在形態(tài)不規(guī)則的寬頸動脈瘤中，通過推送、回收微導(dǎo)管并借助彈簧圈釋放的軌跡調(diào)整微導(dǎo)管頭端位置，使3D圈較均勻地分布在動脈瘤內(nèi)。尤其填塞瘤頸處的3D圈有助于減少瘤頸殘留。經(jīng)血管內(nèi)栓塞即使是非致密性栓塞，也可在一定程度上達到止血作用，為后期進行致密栓塞或開顱夾閉動脈瘤做好準(zhǔn)備［4］。在送入第1枚彈簧圈前，可預(yù)先將彈簧圈的第1個環(huán)進行再塑形，即將其進一步彎曲成2D形狀。對于避免彈簧圈進入瘤腔時直接碰到薄弱的瘤壁或出血點而發(fā)生術(shù)中出血一定意義。栓塞程度不強求致密填塞，尤其是破裂的動脈瘤.只要動脈瘤不再顯影即達到止血目的。發(fā)生血管痙攣時置人微導(dǎo)管有一定困難，可經(jīng)導(dǎo)管注射少量罌粟堿。栓塞寬頸動脈瘤時我們使用了球囊輔助技術(shù)，也有文獻［6］報告雙導(dǎo)管技術(shù)將兩根微導(dǎo)管置于瘤腔內(nèi)同時送人2枚彈簧圈成功栓塞大型、寬頸動脈瘤。

3.3 血管內(nèi)栓塞治療的術(shù)后處理 血管內(nèi)栓塞治療破裂的前交通動脈瘤術(shù)后主要問題是蛛網(wǎng)膜下腔的血液刺激引起腦血管痙攣，發(fā)生腦缺血及腦梗死，刺激神經(jīng)引起強烈的頭痛。我們術(shù)后使用腰大池置管持續(xù)外引流術(shù)可盡早釋放出血性腦脊液，減輕腦血管痙攣，緩解頭痛，減少臥床時間，能有效減少肺炎、下肢深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時給予尼莫同預(yù)防腦血管痙攣。

3.4 前交通動脈瘤栓塞的安全性及療效評價 本組無死亡病例，有2例留有神經(jīng)功能障礙者系術(shù)前已發(fā)生的，與手術(shù)無關(guān)。電話隨訪6～24個月，21例中無1例再出血，經(jīng)DSA復(fù)查的19例患者均未見動脈瘤復(fù)發(fā)。本研究提示:采用微彈簧圈經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療破裂的前交通動脈瘤是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法。

［1］黃慶，李鐵林，段傳志，等.前交通動脈瘤微彈簧圈栓塞治療效果研究［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2004，9:350-352.

［2］劉成基.腦血管外科學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:106.

［3］Bederson JB，Awad IA，Wiebers DO，et al.Recommendations for the management of healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association［J］. Stroke，2000，31(11):2 742-2 750.

［4］孫淑清，吳中學(xué)，張友平，等.電解可脫性彈簧圈血管內(nèi)治療前交通動脈瘤叨［J］.南通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2005，25(3):189.191.

［5］鐘偉健，鄧其峻，趙慶順，等.前交通動脈瘤破裂急性期的血管內(nèi)栓塞治療［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2009，9 (2):134-137.

［6］Willinskyr R，Terbrugge K.Use ofa secondmicro-catheter in themanagement of a perforation during endovas-cular treatment of a cerebral aneurysm［J］.Am JNeuroradi-ol，2000，21(8):1 537-1 539.

(收稿 2011-04-01)

The very early endovascular embolization in the treatment of ruptured anterior communicating artery aneurysms

Jing Yingchao，Yao Xiaoteng，jing Guojie，et al.Dpartment of Neurosurgery，the first People's Hospital of Huizhou City，Huizhou 516003，China

ObjectiveTo evaluate the very early endovascular embolization in the treatment of ruptured anterior communicating artery aneurysms，ostoperativemanagement and clinical efficacy.MethodsUsing micro-coil within the 48h to embolizate 21 cases ruptured anterior communicating artery aneurysms，5 cases ofwhich arewide-necked aneurysms，usingmicro-coil to embolizate aneurysmswith balloon assisted，after embolization Implementate lumbar external drainage.ResultsInterventional endovascular embolizationswere performed successfully in21cases.Among them，16 cases aneurysms were emblolized inmore than 90%，5 cases were emblolized in80%to 90.19 cases recovered fully，2 patients with neurological dysfunction.ConclusionThe very early endovascular embolization combined with lumbar external drainage was a relatively safe and effectivemethod for the treatment of ruptured anterior communicating artery aneurysm.

Anterior communicating artery aneurysm;Endovascular embolization;Lumbar external drainage

R739.4

A

1007-8991(2011)04-0003-02