郭金亮 李 磊

河南汝陽縣大安鄉(xiāng)衛(wèi)生院 汝陽 471211

甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)治療

郭金亮 李 磊

河南汝陽縣大安鄉(xiāng)衛(wèi)生院 汝陽 471211

目的探討甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，再手術(shù)治療的適應(yīng)證及手術(shù)方法。方法回顧性分析46例甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果全組隨訪1～5 a，經(jīng)再手術(shù)全部治愈，無甲亢再復(fù)發(fā)或甲狀腺功能減退。并發(fā)癥發(fā)生率23.91%。結(jié)論腺體殘留過多是甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，有選擇再手術(shù)是治療甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)的有效方法。術(shù)中仔細(xì)解剖可避免損傷喉返神徑和甲狀旁腺，還可預(yù)防大出血的發(fā)生。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥;復(fù)發(fā);再手術(shù)

已證明手術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥有肯定療效。但術(shù)后復(fù)發(fā)率是困擾臨床的重要問題，有文獻(xiàn)報道為4% ～5%［1］。若再手術(shù)容易損傷神經(jīng)、血管、氣管，造成不良后果。為此，主張術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢患者首選保守治療，在保守治療無法控制癥狀或有壓迫癥狀時，可考慮再手術(shù)治療。2000-01～2010-01我們對甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)、經(jīng)過藥物治療效果欠佳或不能耐受不良反應(yīng)的患者，施行再次手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組甲亢患者46例，男10例，女36例;年齡20～62歲，平均(36.26±8.38)歲。首次手術(shù)在我院者19例，在外院者27例。首次術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)時間1.3～10 a，平均(5.32±2.54)a。復(fù)發(fā)后均服用抗甲狀腺藥物治療，效果欠佳者32例，骨髓抑制致白細(xì)胞、血小板減少和貧血者10例，氣管受壓者4例。甲狀腺功能檢查:血T3、T4均有不同程度升高，21例有不同程度的突眼征，2例合并甲亢性心臟病，5例雙側(cè)甲狀腺Ⅲ度腫大，13例單側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，其余為雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大。脈率＞105次/min;基礎(chǔ)代謝率20%～30%10例，30%～60%30例，67%6例;再次手術(shù)距首次手術(shù)時間為1.5～9.6 a，平均7.1 a。

1.2 手術(shù)方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備，確保手術(shù)安全，防止術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的身體檢查，檢查心血管功能和肝腎功能，明確有無合并肝臟、心臟損害;頸胸部X線片和CT檢查，了解甲狀腺與周圍組織器官的關(guān)系;喉鏡檢查聲帶功能;測定血鈣、磷，了解甲狀旁腺功能情況。本組經(jīng)上述檢查，40例口服抗甲亢藥物控制了癥狀;另6例因不能耐受抗甲亢藥物，采用碘劑與普萘洛爾合用，普萘洛爾服用劑量視病情輕重而定，10～40 mg/次，1次/6 h，服用4～7 d后脈率降至正常水平。注意普萘洛爾最末一次口服要在術(shù)前1～2 d。2例因心率快而加服心得安控制甲亢癥狀，加服碘劑準(zhǔn)備。術(shù)前患者脈率維持在80次/min左右，基礎(chǔ)代謝率＜20%，情緒穩(wěn)定，癥狀改善，血壓、血糖控制在正常范圍時，即為手術(shù)時機(jī)。術(shù)前1 d晚上服安定5 mg，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那鈉0.1 g。對術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的問題，要做到充分估計及預(yù)防。(2)手術(shù)方式及術(shù)中情況: 46例患者均在局麻下手術(shù)，手術(shù)切口按原頸部弧行切口兩側(cè)延長。28例行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，13例行右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，一側(cè)甲狀腺次全切除加對側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)5例。從腺體外側(cè)分離腺體和組織的粘連，貼近腺體結(jié)扎血管，不顯露喉返神經(jīng)，視病情輕重來決定甲狀腺殘留量，一般在4～6 g［2］。術(shù)中情況，見甲狀腺與周圍組織粘連明顯，表面較多迂曲血管，創(chuàng)面易滲血。術(shù)中40例(86.96%)均屬首次手術(shù)甲狀腺組織保留過多所致，其中24例甲狀腺后外側(cè)周圍解剖結(jié)構(gòu)完整;10例表現(xiàn)為甲狀腺上極組織殘留過多，甲狀腺上極血管未予結(jié)扎;6例甲狀腺下極靜脈血管完好。(3)術(shù)后處理術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘液，第1天15滴/次，3次/d，以后逐日遞減1滴/次，直至5滴/次為止。術(shù)前采用普萘洛爾準(zhǔn)備者，繼續(xù)口服普萘洛爾4～7 d。術(shù)后3 d連用氫化可的松200 mg靜滴。同時嚴(yán)密觀察呼吸、創(chuàng)面引流液和精神狀態(tài)情況。術(shù)后予口服干甲狀腺素片30～60 mg/d，連服6～12個月。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)40例有上次手術(shù)切除甲狀腺范圍減少征象。本組術(shù)中保留的雙側(cè)殘留甲狀腺腺體組織為4～6 g。并發(fā)癥發(fā)生率為23.91%，其中，發(fā)生甲亢危象前兆2例，經(jīng)妥善處理轉(zhuǎn)危為安;暫時性甲狀旁腺功能低下7例，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～30 mL和加入5%葡萄糖250 mL合用，1次/d，連用4 d后癥狀消失;喉上神經(jīng)損傷2例，1個月后恢復(fù)。所有患者均不需要輸血，且無術(shù)后出血，也無切口感染及積液發(fā)生。本組病例全部治愈出院。出院后囑患者定期復(fù)查T3、T4，電話隨訪1～5 a，無甲亢復(fù)發(fā)及甲狀腺功能減退現(xiàn)象。

3 討論

甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)因素較多，手術(shù)時殘留甲狀腺組織過多是首要因素［3-4］。本組46例中發(fā)現(xiàn)40例(86.96%)系首次手術(shù)甲狀腺組織保留過多所致，其中24例甲狀腺后外側(cè)周圍解剖結(jié)構(gòu)完整;10例表現(xiàn)為甲狀腺上極組織殘留過多，甲狀腺上極血管未予結(jié)扎;6例甲狀腺下極靜脈血管完好，支持相關(guān)研究結(jié)果。這一結(jié)果提示甲亢首次手術(shù)時應(yīng)準(zhǔn)確把握腺體的殘留量。相關(guān)研究顯示［2］:殘留腺體量＜3 g者，甲狀腺功能低下發(fā)生率高。7～9 g者甲亢復(fù)發(fā)率增高。而4～6 g者，復(fù)發(fā)率和甲狀腺功能低下均低。因此，殘留腺體量以4～6 g為宜。對于難以估計的情況，不必太多顧慮可能發(fā)生的甲低，多切一些甲狀腺組織而避免術(shù)后復(fù)發(fā)也是合理的［3］，只要保留少量甲狀腺組織，即使發(fā)生甲低亦多屬暫時性，而且甲狀腺素的替代治療有效，且無嚴(yán)重后果。

甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)時，因局部解剖層次欠清，腺體大多與周圍有明顯粘連，神經(jīng)及血管走向亦受到影響，手術(shù)操作難度較大，術(shù)中容易損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及大出血。因此，應(yīng)高度重視，并有充分的思想準(zhǔn)備。術(shù)者必須具備豐富的甲狀腺外科經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的操作技巧。再手術(shù)的方式應(yīng)根據(jù)術(shù)中所見甲狀腺形態(tài)而定。一側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，另一側(cè)體積與甲狀腺保留量相當(dāng)者，可完全切除或次全切除腫大一側(cè)的腺葉;雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，則行雙側(cè)甲狀腺次全切除;有結(jié)節(jié)性病變存在時，應(yīng)盡量切除全部結(jié)節(jié)。嚴(yán)重粘連時應(yīng)沿甲狀腺包膜細(xì)心分離，密切注意頸內(nèi)靜脈，避免損傷引起大出血。分離中導(dǎo)致的小血管出血，鉗夾后電凝止血以保持術(shù)野清晰。在后側(cè)和內(nèi)側(cè)分離時需謹(jǐn)記喉返神經(jīng)容易損傷的危險區(qū)［5］，不顯露喉返神經(jīng)和甲狀腺背側(cè)，行甲狀腺包膜內(nèi)切除［6］，盡量多保留后外側(cè)包膜。術(shù)中還應(yīng)注意分辨甲狀旁腺組織，切除標(biāo)本仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)誤切應(yīng)及時回植，避免術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。

綜上所述，手術(shù)治療術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)雖然在手術(shù)操作上有一定難度，但可以切除致病的甲狀腺組織，祛除病因，較藥物治療及放射性131I治療有著省時、可靠的特點(diǎn)。術(shù)前只要從認(rèn)識上重視，嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)慎重操作，適度地保留甲狀腺組織，就能達(dá)到預(yù)期的治療目的。

［1］陳斌，陳騰.甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)治療的分析［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004，25(3):310-311.

［2］譚天林.甲狀腺功能亢進(jìn)癥術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13(2):83-84.

［3］劉沅豐，楊柳，譚達(dá)成.甲狀腺功能亢進(jìn)癥術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療［J］.中國普通外科雜志，2003，(12)10:733-734.

［4］梁偉雄.甲狀腺功能亢進(jìn)癥術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療［J］.中華普通外科雜志，2002，17:616-617.

［5］楊春明.甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科治療的一些問題［J］.中國普通外科雜志，1999，8(5):323-325.

［6］孫潔.原發(fā)性甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及處理［J］.山東醫(yī)藥，2002，42(22):70.

(收稿 2011-03-19)

【中圖文分類號】 R581.1

A

1007-8991(2011)04-0026-02